Autorisation – Plumitif et Medical

INFORMATION
Numéro d’identification que vous avez reçu :*
Emploi postulé :*
Identifiez l'entreprise pour laquelle vous appliquée ?*

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
IMPORTANT
- Vous devez inscrire votre nom exactement comme sur vos cartes d'identité. Une information erronée sera considéré comme une fausse déclaration.
- Prenez le temps de bien inscrire vos informations.
Nom de famille :*
Prénom :*
Date de naissance :*
Format de la date (dd/mm/yyyy)
Courriel*
Province :*
Téléphone 1 :*
Téléphone 2 :
Disponibilités pour vous joindre :*
- AM
- PM
- Soir
- Autres

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Vérification criminelle
Confirmations :*
- Par la présente, j’autorise Quali-T Services et solutions RH (QTSSRH)* et les demandeurs ou mandataire à obtenir tous les renseignements ci-dessous mentionnés et à utiliser et/ou divulguer lesdits renseignements ou tout résultat ou information reliée à l’organisation aux fins d’évaluation de ma candidature :
- Une vérification du dossier de cour criminelle pénale et civil obtenue suite à une recherche effectuée à partir du système informatisé du Ministère de la Justice du Québec ;
- Une recherche dans le Répertoire national des casiers judiciaires de la GRC à partir du ou des noms, de la date de naissance et, le cas échéant, des antécédents judiciaires que j'ai fournis.
- Je comprends que ces informations seront gardées d’une manière confidentielle par QTSSRH et le demandeur ou le mandataire conformément aux politiques de confidentialité fédérales, provinciales, territoriales et municipales , et de plus je comprends qu’après la divulgation de ces informations, le service de police et les institutions mentionnées ne soient nullement tenus responsables de l’utilisation, application et/ ou de la diffusion de l’information.
- Je reconnais que les dossiers et/ou les renseignements trouvés et/ou divulgués par les services de police ne sont pas nécessairement les miens et peuvent ne pas me concerne. Seule la comparaison d’empreintes digitales soumises par moi peut servir à m’identifier formellement.
- J’atteste, au mieux de mes connaissances, la véracité et l’exactitude des renseignements que j’ai fournis dans la présente. Avant de signer la présente autorisation, je l’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées.
Signature du candidat :*

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Autorisation à la validation médicale
Confirmations :
- Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes.
- Je reconnais que la clinique médicale pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes.
- En outre, j’autorise la clinique médicale à transmettre au demandeur le rapport qu’elle rédigera en fonction de mes réponses et précisions, incluant ses conclusions, ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé et je comprends que ce rapport appartiendra au demandeur et que toute requête de copie devra être adressée à cette dernière.
- Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi.
Signature du candidat :*
Quali-T Services et solutions RH, 65, avenue Liberté, Candiac, (Québec) J5R 3X8 Téléphone : 450.445.4969 Sans frais : 1.888.345.2887 Télécopieur 450.444.4963 **L’information relative à cette vérification de casier judiciaire est recueillie, conservée et communiquée conformément aux lois applicables en matière de protection des renseignements personnels. * Vérifications préemploi Quali-T Services et solutions RH, une division de Gestion Pergebec Inc.

Étape 1 sur 4

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