Autorisation – Questionnaire – Espagnol Étape 1 sur 5 20% IDENTIFICACIONEmpleo solicitado :* Tenga en cuenta que sólo se tendrán en cuenta las respuestas en relación con los requisitos del puesto para el que solicita el puesto a los efectos de redactar el informe. Identifié l'entreprise pour laquelle vous appliquée ? IDENTIFICACIONNombre de apedillo* Prénom Nom FechaMois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Provincia :*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonTeléfono 2 : Disponibilidad para contactar con usted: :* AM PM Noche Otros AUTORIZACIONConfirmations :* Yo declaro que he leído el cuestionario médico previo al empleo adjunto, acepto responderlo por teléfono y me comprometo a proporcionar respuestas precisas y completas a las preguntas que contiene. Reconozco que la clínica médica puede pedirme aclaraciones con respecto a mis respuestas a las preguntas contenidas en este cuestionario médico previo al empleo y, si corresponde, estoy de acuerdo en ofrecer detalles exactos y completos. Además, autorizo a la clínica médica a proporcionar al solicitante el informe que preparará en base a mis respuestas y aclaraciones, incluyendo sus conclusiones, así como toda la información sobre mi estado de salud y entiendo que este informe pertenecerá al solicitante y que cualquier solicitud de una copia debe ser dirigida al solicitante. Por último, reconozco que mis respuestas se utilizarán para determinar si mi estado de salud es compatible con el trabajo al que me he presentado y, en consecuencia, reconozco que proporcionar información falsa o confusa podría justificar la decisión del solicitante de no emplearme o resultar en la terminación de mi relación laboral. Firma del trabajador : Δ