Autorisation

INFORMATION
Numéro d’identification que vous avez reçu :*
Emploi postulé :*
Prenez note que seules les réponses présentant un lien avec les exigences du poste sur lequel vous postulez seront considérées aux fins de la rédaction du rapport.

IDENTIFICATION
IMPORTANT
- Vous devez inscrire votre nom exactement comme sur vos cartes d'identité. Une information erronée sera considéré comme une fausse déclaration.
- Prenez le temps de bien inscrire vos informations.
Nom :*
Prénom :*
Courriel*
Date de naissance :*
Format de la date (dd/mm/yyyy)
Province :*
Téléphone 1 :*
Téléphone 2 :

AUTORISATION
Confirmations :*
- Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes.
- Je reconnais que la clinique médicale pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes.
- En outre, j’autorise la clinique médicale à transmettre au demandeur le rapport qu’elle rédigera en fonction de mes réponses et précisions, incluant ses conclusions, ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé et je comprends que ce rapport appartiendra au demandeur et que toute requête de copie devra être adressée à cette dernière.
- Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi.
Signature du candidat :

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