B-SOUDEUR – FR Étape 1 sur 29 3% INSTRUCTION Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale. Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais). Inscrire le numéro d’identification que vous avez reçu* Le mot de passe* Vous appliquez pour quelle entreprise ? Confirmation de votre identificationNom* Prenom* Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Format du champ de date : dd/mm/yyyyProvince*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonE-mail Téléphone 1*Téléphone 2Emploi postulé Disponibilités pour vous joindre* AM PM Soir HISTOIRE OCCUPATIONNELLE094 - Quel est votre grandeur ? (indiquez : mètre ou pieds)* 093 - Quel est votre poids? (Indiquez: livre ou kilogramme)* 091 - Suite à une opération, avez-vous une diminution de votre capacité physique?* Oui Non Précision070 - Êtes-vous en attente d'une opération nécessitant une hospitalisation ?* Oui Non Précision HISTOIRE OCCUPATIONNELLEPRÉSENTEZ-VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ DÉCOULANT DE L'EXPOSITION :076 - Activités comportant des mouvements répétitifs ?* Oui Non Précision075 - Efforts importants ?* Oui Non Précision073 - Produits irritants pour la peau ?* Oui Non Précision074 - Produits chimiques, peinture, etc. ?* Oui Non Précision ORL001 - Souffrez-vous de surdité ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*039 - Souffrez-vous d’écoulement, de bourdonnement d’oreilles ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* VISION003 - Souffrez-vous de vision double?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*005 - Avez-vous des cataractes?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*006 - Souffrez-vous d’une diminution de votre capacité visuelle non corrigée pas des verres correcteurs ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* PULMONAIRESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT :038 - De bronchite chronique?* Oui Non Précisions*037 - D’emphysème?* Oui Non Précisions*036 - D’asthme?* Oui Non Précisions*007 - Souffrez-vous d’une maladie pulmonaire?* Oui Non Précisions* PULMONAIREDURANT LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS SOUFFERT :079 - Essoufflement si effort léger ?* Oui Non Précisions* SYSTÈME NERVEUX040 - Souffrez-vous de paralysie des membres supérieurs ou inférieurs?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*009 - Avez-vous été diagnostiqué de la maladie de Parkinson?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*008 - Êtes-vous épileptique ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* MALADIESSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS SOUFFERT DURANT LA DERNIÈRE ANNÉE :112 - d'une maladie affectant la mobilité / système locomoteur* Oui Non Précision* MALADIES026 - Au cours des 5 dernières années, avez-vous eu un problème cardiaque? Si OUI (précisez)* Oui Non Précisions*027 - Êtes-vous victimes d’épisodes aiguë de thrombose veineuse?* Oui Non Précisions* MALADIESSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE :025 - Souffrez-vous de diabète?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*017 - De l’arthrite ou de l’arthrose?* Oui Non Précisions*096 - Dermatite de contact ?* Oui Non Précisions* MALADIESDURAND LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS SOUFFERT DE:083 - Maux de tête importants ?* Oui Non Quelle fréquence ?* 086 - Difficulté de concentration ?* Oui Non Précisions* ALLERGIESSOUFFREZ-VOUS D'ALLERGIES OU INTOLÉRANCES :053 - Produits chimiques ?* Oui Non Précisions*055 - Produits irritants pour la peau?* Oui Non Précisions*095 - Métaux ?* Oui Non Précisions* TROUBLE DU SOMMEIL028 - Souffrez-vous de narcolepsie?* Oui Non TROUBLE DU SOMMEILDURAND LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS SOUFFERT :084 - d'insomnie ?* Oui Non Précisions* DROGUES ET ALCOOL131 - Faites-vous ou avez-vous fait déjà usage de drogues autre que le Cannabis ?* Oui Non Fréquence* Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUEÊtes-Vous?* Droitier Gaucher MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:020 - D’une hernie discale ?* Oui Non Précisions*021 - D’une hernie cervicale?* Oui Non Précisions*022 - D’une hernie lombaire?* Oui Non Précisions*018 - D’une entorse ?* Oui Non Précisions*088 - De douleurs au dos ou de la difficulté à transporter des objets ?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:015 - Du syndrome du tunnel carpien ?* Oui Non Identifier le ou les poignets* Droit Gauche Précisions*016 - D’une tendinite, bursite, épicondylite, épitrochléite?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUEAVEZ-VOUS DE LA DIFFICULTÉ À :046 - Monter ou descendre des escaliers ?* Oui Non Précisions*048 - Vous agenouiller ou vous accroupir?* Oui Non Précisions*049 - Maintenir votre équilibre?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUEÊTES-VOUS LIMITÉ :089 - Quant aux poids à soulever ou transporter en raison d’une condition médicale?* Oui Non Précisions*019 - Dans vos mouvements ou avez-vous tout autre condition ?* Oui Non Précision MUSCULO-SQUELETTIQUERESSENTEZ-VOUS DE LA DOULEUR LORSQUE VOUS SOLLICITEZ :052 - Vos poignets, vos coudes, vos bras ou vos épaules?* Oui Non Précisions*124 - Vos mains, hanches, genoux, chevilles, pieds ?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS D'UNE PERTE DE :050 - Dextérité aux membres supérieurs ou inférieurs?* Oui Non Précisions*051 - Sensibilité aux membres supérieurs ou inférieurs?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:044 - De toute autre condition et, le cas échéant, laquelle?* Oui Non Précisions* MALADIES ET ACCIDENTS ANTÉRIEURSVOUS A-TON ATTRIBUÉ DES LIMITATIONS FONCTIONNELLES PERMANENTES DE NATURE À VOUS EMPÊCHER D’OCCUPER L’EMPLOI POUR LEQUEL VOUS POSEZ VOTRE CANDIDATURE :031 - Suite à une maladie professionnelle, accident de travail, de voiture, ou autre accident ou maladie?* Oui Non En quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (2)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (3)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous des limitations ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitations GÉNÉRAL100 - Avez-vous utilisé dans les 3 dernières années une médication pour condition psychologique* Oui Non Précisions032 - Souffrez-vous d’une maladie, d’une blessure ou d’une douleur non mentionnée dans ce questionnaire vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous postulez?* Oui Non Précisez*033 - Recevez-vous actuellement des traitements médicaux vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous posez votre candidature?* Oui Non Précisez*034 - Prenez-vous actuellement des médicaments qui pourraient diminuer votre vigilance ? Si OUI (Précisez)* Oui Non Précision035 - Prenez-vous actuellement des médicaments sous ordonnances en lien avec les questions posées dans le présent questionnaire?* Oui Non Précisez* Je, soussigné (e):* Ajouter votre Nom et Prenom.Confirmations* Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes. Je reconnais que Lizotte Médico-Experts pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes. En outre, je comprends que Lizotte Médico-Experts rédigera un rapport contenant ses conclusions découlant de mes réponses au présent questionnaire. J’autorise Lizotte Médico-Experts à transmettre son rapport ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé au demandeur et je comprends que ce rapport appartiendra à ce dernier et que to ute requête de copie devra lui être adressée. Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi. Signature* Δ
