Consentement – Accès au DSQ – COVID-19

Nom de la ville ou vous travaillez ou usine ? / Name of the city where you work or factory?
Nom de la personne responsable ? / Name of responsible person?

AUTORISATION À DIVULGUER LES RENSEIGNEMENTS SUR LA COVID-19 CONTENUS AU DOSSIER MÉDICAL / AUTHORIZATION TO DISCLOSE INFORMATION ON CODIV-19 CONTAINED IN THE MEDICAL RECORD
IMPORTANT
- Vous devez inscrire votre nom exactement comme sur vos cartes d'assurance maladie.
- Prenez le temps de bien inscrire vos informations.
IMPORTANT
- You must write your name exactly as on your health insurance cards.
- Take the time to enter your information correctly.
Nom / Name
Prénom / First name Nom / Last name
Adresse / Address
Adresse / Address Ville / City Province / Province Code Postal / ZIP code

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ / INFORMED CONSENT
Consentement / Consent*
- Par ma signature, j’autorise la clinique médicale Securimed, le Docteur Simon Phaneuf et son équipe médicale à consulter le fichier centralisé du « DSQ » afin d’obtenir les renseignements médiaux concernant la COVID-19. / By my signature, I authorize the Securimed medical clinic, Doctor Simon Phaneuf and his medical team to consult the centralized file of the "DSQ" in order to obtain medical information concerning COVID-19.
- Par ma signature, j’autorise la clinique médicale Securimed le Docteur Simon Phaneuf et son équipe médicale à transmettre au demandeur le résultat de la COVID-19. / By my signature, I authorize the Securimed medical clinic Dr. Simon Phaneuf and his medical team to transmit the result of the COVID-19 to the applicant.
- J’atteste, au mieux de mes connaissances que j’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées. / I certify to the best of my knowledge that I have read and fully understand all of the clauses and their scope.
Date de consentement / Consent date*
Signature :*

INFORMATION / INFORMATION