Consentement – Accès au DSQ

Nom de la ville ou vous travaillez ou usine ? / Name of the city where you work or factory?
Nom de la personne responsable ? / Name of responsible person?

AUTORISATION À DIVULGUER LES RENSEIGNEMENTS CONTENUS AU DOSSIER MÉDICAL / AUTHORIZATION TO DISCLOSE INFORMATION CONTAINED IN THE MEDICAL RECORD
Nom / Name
Prénom / First name Nom / Last name
Adresse / Address
Adresse / Address Ville / City Province / Province Code Postal / ZIP code

No RAMQ (Carte soleil) / RAMQ card*
Courriel / Mail
Téléphone / Phone*
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ / INFORMED CONSENT
Consentement / Consent*
- Par ma signature, j’autorise la clinique médicale Securimed à consulter le fichier centralisé du DSQ et obtenir les renseignements médiaux requis/ By my signature, I authorize the Securimed medical clinic to consult the centralized file of the "DSQ" in order to obtain medical infomation regarding my file
- J’atteste, au mieux de mes connaissances que j’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées. / I certify to the best of my knowledge that I have read and fully understand all of the clauses and their scope.
Date de consentement / Consent date*
Signature :*

INFORMATION / INFORMATION