Étape 1 sur 4 25% INFORMATION / INFORMATIONEntreprise pour laquelle vous travaillez / Company you work for* Nom de la ville ou vous travaillez ou usine ? / Name of the city where you work or factory? Nom de la personne responsable ? / Name of responsible person? AUTORISATION À DIVULGUER LES RENSEIGNEMENTS CONTENUS AU DOSSIER MÉDICAL / AUTHORIZATION TO DISCLOSE INFORMATION CONTAINED IN THE MEDICAL RECORDNom / Name Prénom / First name Nom / Last name Adresse / Address Adresse / Address Ville / City AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province / Province Code Postal / ZIP code No RAMQ (Carte soleil) / RAMQ card* Courriel / Mail Téléphone / Phone*CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ / INFORMED CONSENTConsentement / Consent* Par ma signature, j’autorise la clinique médicale Securimed à consulter le fichier centralisé du DSQ et obtenir les renseignements médiaux requis/ By my signature, I authorize the Securimed medical clinic to consult the centralized file of the "DSQ" in order to obtain medical infomation regarding my file J’atteste, au mieux de mes connaissances que j’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées. / I certify to the best of my knowledge that I have read and fully understand all of the clauses and their scope. Date de consentement / Consent date*Mois / Month123456789101112Jour / Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année / Year20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Signature :* Δ