Consentement – Consultation Médicale

AUTORISATION À EFFECTUER L'ÉVALUATION MÉDICALE OU UNE CONSULTATION MÉDICALE PAR TÉLÉPHONE OU UNE VISIOCONFÉRENCE
IMPORTANT
- Vous devez inscrire votre nom exactement comme sur vos cartes d'assurance maladie.
- Prenez le temps de bien inscrire vos informations.
Nom
Prénom Nom
Adresse
Adresse postale Ville Province Code postal

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ - ÉVALUATION OU CONSULTATION MÉDICALE
IMPORTANT
- Votre employeur vous propose une évaluation médicale qui sera effectuée par un médecin associé de Securimed.
Consentement*
- Par ma signature, j’autorise le médecin a évalué ma condition physique et/ou psychologique afin d’évaluer mon incapacité totale ou partielle de travail.
- Je comprends que le rôle du médecin évaluateur est différent de celui de votre médecin traitant. Il a un mandat de votre employeur et ne peut se substituer à votre médecin pour l’investigation et le traitement de votre condition. Le médecin évaluateur doit vous informer clairement du cadre juridique de l’objet et du but de l’évaluation ainsi que de l’endroit où sera conservé le dossier. S’il persiste des doutes ou des interrogations, n’hésitez pas à demander au médecin des éclaircissements.
- J’atteste, au mieux de mes connaissances que j’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées.
Signature du candidat :*

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ - TRANSMISSION DE L'INFORMATIONS
Consentement*
- Par ma signature, j’autorise la clinique médicale Securimed le Docteur Simon Phaneuf et son équipe médicale à transmettre au demandeur les conclusions et le contenu de l 'entrevue ayant une pertinence avec l'emploi.
- J’atteste, au mieux de mes connaissances que j’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées.
Date de consentement*
Signature du candidat :*

INFORMATION