Consentement – Expertise

INFORMATION
Nom de la personne responsable et signataire du consentement chez l'employeur
Prénom Nom
Indiquer le nom de l'entreprise pour laquelle vous travaillez*
Téléphone :*

CONSENTEMENT À CE QUE VOTRE EMPLOYÉ NOMMÉ DANS CE FORMULAIRE PASSE UNE EXPERTISE MÉDICALE
Consentement*
- Par ma signature, j’autorise la clinique médicale à effectuer le processus de préparation à l'expertise médicale..
- Par ma signature, J'autorise le médecin expert à procéder à l'expertise médicale dans le respect des mesures de protection de la COVID-19.
Signature du responsable / signataire*

CONSENTEMENT AUX MESURES EN PLACE POUR LA COVID-19
Consentement*
- Par ma signature, je comprends que mon employé devra se soumettre au mesure de protection de la COVID-19.
- Par ma signature, je comprends que si l'état de santé de mon employé change entre la prise de rendez-vous et l'expertise que celui-ci ne pourra faire l'expertise,. Qu'il n'y aura pas de frais et qu'une nouvelle date sera proposer.
- Par ma signature, je confirme qu'il ne sera pas possible de rendre responsable la clinique médicale, le médecin expert, l'employé, dans la situation ou c'est la COVID-19 qui est la responsable du report de l'expertise.
- J’atteste, au mieux de mes connaissances que j’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées.
Date de consentement*
Signature du responsable / signataire*

INFORMATION