COVID-19 EXT Étape 1 sur 19 5% CodeRH* Choisir / Choose* Français English Identification* Prénom Nom Name* First name Last name Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Date of Birthday*Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Téléphone*Phone* Poste* Si vous êtes un fournisseur, indiquez le nom de l'entreprise ? Numéro de formulaire (si demandé par votre entreprise) Position* If you are a supplier, indicate the company name ? Form number (if your company ask for it) Voyage400 : Avez-vous voyagé à l’extérieur du pays dans les 14 derniers jours à la demande d'un employeur ?* Oui Non Avez-vous testé positif à la Covid-19 dans les 10 derniers jours ?* Oui Non 401 : Avez vous été vacciner pour le Covid ?* Oui 1 dose Oui 2 doses - Pfizer Oui 2 doses - Moderna Oui 2 doses - AstraZeneca Oui 2 doses - Multiples Non Date de début et fin ? Précision (navire, destination, compagnie, nom de la personne)Travel400: Have you traveled outside the country in the past 14 days at the request of an employer?* Yes No Have you tested positive for Covid-19 in the last 10 days?* Yes No Have you been vaccinated for Covid ?* Yes 1 dose Yes 2 dose No Start and end date ? Indicate (ship, destination, company)401 : Do you have your vaccin?* Yes 1 dose Yes 2 doses - Pfizer Yes 2 doses - Moderna Yes 2 doses - AstraZeneca Yes 2 doses - Multiple Non 405 : Avez-vous été en contact avec une personne ayant voyagé à l’extérieur du Pays excluant un collègue de travail ?* Oui Non Précision (Date, circonstance, nom de la personne en contact...)405: Have you been in contact with a person who has traveled outside the country excluding a colleague?* Yes No Indicate (Date, description of the situation, person name...) 410 : Pour des raisons personnelles, avez-vous voyagé à l’extérieur du pays dans les 14 derniers jours ?* Oui Non 411 : Quelle date vous êtes arrivé ?* 410: For personal reason, have you flown or traveled outside of your country in the past 14 days?* Yes No 411 : What date you arrived ?* 420 : Avez-vous été en contact étroit (moins de 2 mètres et plus de 15 minutes) avec une personne qui pourrait avoir ou qui a été testée positive au COVID-19 au cours des 10 derniers jours ?* Oui Non 421 : Connaissez-vous la date ?* 420: Have you been in close contact (less than 2 meters and more than 15 minutes) with a person who may have or has tested positive for COVID-19 in the last 10 days?* Yes No 421 : Do you know the date ?* 423 : Est-ce qu’un membre de votre entourage immédiat présent des symptômes de fièvre, toux, ou difficultés respiratoires ?* Oui Non Précision423 : Does anyone around have symptoms of fever, cough, or difficulty breathing?* Yes No Date of contacts and details 426 : Avez-vous été dans un lieu de rassemblement de foule dans les 14 derniers jours (Amphithéâtre, foule…) ?* Oui - Moins de 3 fois Oui - 4 fois et plus Non Date des contacts et précision426 : Have you been in a gathering place in a crowd in the past 14 days (Amphitheater, crowd, etc.)?* Yes - Less than 3 times Yes - More than 4 times No Date of contacts and details Symptômes430 : Avez-vous ou avez-vous eu de la fièvre ou des frissons ou l'impression d'en faire dans les 14 derniers jours ?* Oui Non 431 : Quelle est la date de début et de fin ? Symptoms430: Have you or have you had fever or chills or the impression to have it in the past 14 days?* Yes No 431 : What is the start and end date ?* 440 : Avez-vous ou avez-vous eu de la toux ou des expectorations (crachats) dans les derniers 14 jours ?* Oui Non 441 : Quelle est la date de début et de fin ?*440: Have you or have you been coughing or expectorations (spitting) in the past 14 days?* Yes No 441 : What is the start and end date ?* 450 : Avez-vous ou avez-vous eu de la difficulté à respirer, douleur à la poitrine, essoufflement, difficulté à vous allongé à cause des difficultés respiratoires, anosmie (perte du goût et/ou de l’odorat), dans les 14 derniers jours ?* Oui Non 451 : Quelle est la date de début et de fin ?*450: Have you had or have had difficulty breathing, chest pain, shortness of breath, difficulty lying down due to breathing difficulties, anosmia (loss taste and / or smell), in the past 14 days?* Yes No 451 : What is the start and end date ?* 455 : Avez-vous eu un SYNDROME GRIPPAL dans les derniers 14 jours, donc plusieurs de ces symptômes suivants : baisse d’appétit, douleurs musculaires, fatigue anormale, congestion ou nez qui coule, maux de têtes, nausées, vomissements ou diarrhées?* Oui Non Précision455 : Have you had FLU SYNDROME in the past 14 days, so many of the following symptoms: decreased appetite, muscle pain, abnormal fatigue, congestion or runny nose, headache, nausea, vomiting or diarrhea?* Yes No Details 460 : Avez-vous eu une situation où vous n'êtes pas certain ? Veuillez nous en informer !* Oui Non Précision (Date, circonstance, symptômes)465 : Avez-vous avez d'autres symptômes, tels que: maux de gorge, éternuement du mal à se réveiller, être confus, perte de connaissance, dans les derniers 14 jours ?* Oui Non Précision460: Do you have any situation that you have interogation ? Please let us know!* Yes No Indicate (Date, circumstance, symptom)465: Do you have other symptoms, such as: sore throat, sneezing, trouble waking up, being confused, unconscious,: in the past 14 days?* Yes No Details 470 - Avez-vous un symptôme non déclaré ou un problème de santé ou une situation où vous n'êtes pas certain ?* Oui Non Précision*470 - Do you have an undeclared symptom or Do you have a health problem or situation or are not sure?* Yes No Details* 480 : Quels sont les déplacements que vous devrez faire entre le moment où vous avez répondu à ce questionnaire et votre arrivée sur les lieux du travail ?* Avion Voiture Autobus Métro / train Précision (Date, ville, nom aéroport)480: What are your travelling plans between the time you fill up this questionnaire and your joining date.* Airplaine Car Bus Metro / train Indicate (Date, city, aeroport name) Indiquer votre température actuellement Indicate your current temperature Avis Si vous avez un changement dans votre état de santé ou un contact avec une personne à risque, veuillez communiquer avec votre responsable ressources humaines.Notice If you have a change in your health or contact with a person at risk, please contact your human resources. Consentement Par ma signature, j’autorise la clinique médicale à transmettre au demandeur le rapport qu’elle rédigera en fonction de mes réponses et précisions, incluant ses conclusions, ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé. Je reconnais que mes réponses serviront à identifier mon état de santé en lien avec le COVID-19 en date de la journée et qu’une évaluation du risque de contagion sera effectuée selon les lignes directrices émises par la santé publique, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur à prendre des procédures. Consent By signing, I authorize the Medical Clinic to share with the Requester the report based on my answers and indications, including the conclusions, as well as all the information about my state of health. I acknowledge that my answers will serve to identify my state of health in connection with the Covid-19, as of today and a risk assessment of contagion will be carried out according to the guidelines of the Public Health. I acknowledge that giving false or misleading information could cause the Claimant to take action.. Signature* Δ
