COVID-MED Olymel Étape 1 sur 40 2% Nom de l'usine / Name of factory* Nom du contact à l'usine / Factory contact name* Choisir / Choose* Français English Identification* Prénom Nom Name* Prénom Nom Adresse personnel Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Personnal Address* Ville CountryAlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Date de naissance*Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Téléphone*Phone* Date à laquelle vous avez été retirer du travail*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Poste* Département* Quart de travail* Date you were removed from work*Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Position* Department* Shift* Si vous êtes un fournisseur, indiquez l'entreprise pour lequel vous travaillée ? If you are a supplier, indicate the company for which you work? Avez-vous un test de cédulé ou passé un test pour la COVID?* Oui Non Avez vous été vacciner pour le Covid ?* Oui 1 dose Oui 2 dose Non À quel date ?* Avez-vous appelé la ligne dédié?* Oui Non À quel date ?* Do you have a schedule for test or have you taken a test for COVID?* Yes No On what date?* Did you call the dedicated line?* Yes No Have you been vaccinated for Covid ?* Yes 1 dose Yes 2 dose No On what date?* Voyage400 : Avez-vous voyagé à l’extérieur du pays dans les 14 derniers jours ?* Oui Non Date de début et fin ?* Précision (navire, destination, compagnie, nom de la personne)*Trip400: Have you traveled outside the country in the past 14 days ?* Yes No Start and end date ?* Indicate (ship, destination, company)* 405 : Avez-vous été en contact avec une personne ayant voyagé ?* Oui Non Précision (Date, circonstance, nom de la personne en contact...)*405: Have you been in contact with a person who has traveled outside the country ?* Yes No Indicate (Date, description of the situation, person name...)* 410 : Pour des raisons personnelles, avez-vous voyagé à l’extérieur du pays dans les 14 derniers jours ?* Oui Non Date de retour au Canada ?* 410: For personal reason, have you flown or traveled outside of your country in the past 14 days?* Yes No What date you arrived in Canada ?* Contact420 : Avez-vous été en contact étroit avec quelqu'un qui a probablement ou qui a été diagnostiqué positif pour le COVID-19 ?* Oui Non Connaissez-vous la date ?* Précision + le nom de la personne420: Have you been in close contact with someone who has likely or has been tested positive for COVID-19?* Yes No Do you know the date ?* Details and the person name 421 : Avez-vous été en contact étroit avec une personne ayant été mise en isolement par son employeur ou la santé publique ?* Oui Non Précision*421 : Have you been in close contact with a person who has been placed in segregation by their employer or public health ?* Yes No Describe* 460 : Avez-vous eu une situation où vous n'êtes pas certain d'avoir eu un contact ? Veuillez nous en informer !* Oui Non Précision (Date, circonstance, symptômes)*460 : Have you had a situation where you are not sure if you have been in contact? Please let us know ?* Yes No Indicate (Date, symptom, situation)* Condition de santé425 : Êtes-vous âgé de plus de 70 ans ?* Oui Non Health condition425 : Are you over 70* Yes No 426 : Avez-vous une maladie pulmonaire ?* Oui Non Précision*426 : Do you have lung disease ?* Yes No Describe* 427 : Fumez-vous ?* Oui Non 427.2 Avez-vous été à moins de de 2 mètres de distance d’un collègue dans le fumoir sans barrière physique ou sans masque?* Oui Non 427.3 Identifier TOUTES les personnes avec qui vous avez été moins de 2 mètres.*427 : Do you smoke ?* Yes No 427.2 Were you within 2 meters of a colleague in the smoking room without a physical barrier or mask?* Yes No 427.3 Identify ALL people with whom you have been within 2 meters.* 428 : Êtes-vous immunosupprimé ou prenez-vous des médicaments immunosuppresseurs ?* Oui Non Précision*428 : Are you immunosuppressed or are you taking immunosuppressive medication ?* Yes No Describe* Fièvre430 : Avez-vous ou avez-vous eu de la fièvre dans les 14 derniers jours ?* Oui Non Quelle est la date de début et de fin ? Fever430: Have you or have you had fever in the past 14 days?* Yes No What is the start and end date ?* 470 : Avez-vous eu de la fièvre (38 C ou plus buccale) ou avez-vous eu l’impression de faire de la fièvre (par exemple frissons) dans les derniers 14 jours?* Oui Non Précision : (Date de la prise de la température, combien de fois et la valeur ?)470 : Have you had a fever (38 C or more in your mouth) or think you had a fever (for example chills) in the past 14 days ?* Yes No Describe ORL440 : Avez-vous ou avez-vous eu de la toux dans les derniers 14 jours ?* Oui Non Quelle est la date de début et de fin ?*440: Have you or have you been coughing in the past 14 days?* Yes No What is the start and end date ?* 443 : Avez-vous mal à la gorge ?* Oui Non Précision443 : Do you have a sore throat ?* Yes No Describe* 446 : Avez-vous le nez qui coule ?* Oui Non 446 : Do you have a runny nose ?* Yes No 447: Avez-vous de l'écoulement nasale ?* Oui Non 447: Do you have runny nose ?* Yes No 447-1 : Avez-vous une perte d'odorat ?* Oui Non 447-2 : Avez-vous une perte de goût ?* Oui Non 447.1 : Do you have a loss of smell ?* Yes No 447.2: Do you have a loss of taste ?* Yes No 448 : Avez-vous des vomissements ou des nausées ?* Oui Non 448 : Do you have vomiting or nausea ?* Yes No 449 : Avez-vous mal à la tête ?* Oui Non Précision449 : Do you have a headache ?* Yes No Describe Poumons450 : Avez-vous ou avez-vous eu de la difficulté à respirer dans les 14 derniers jours ?* Oui Non Quelle est la date de début et de fin ?*Lungs450: Have you or have you experienced difficulty in breathing in the past 14 days?* Yes No What is the start and end date ?* 453 : Avez-vous de l'essoufflement ?* Oui Non Précision*453 : Do you have shortness of breath ?* Yes No Describe* 455 : Avez-vous des expectoration ? (Crachez-vous ?)* Oui Non Précision*455 : Do you have sputum? (Do you spit?)* Yes No Describe* Autre471 : Avez-vous de la fatigue ?* Oui Non Précision*Miscellaneous471 : Are you tired ?* Yes No Describe* 472 : Avez-vous ou avez-vous eu de la diarrhée ?* Oui Non 472 : Have you had diarrhea ?* Yes No 474 : Avez-vous une baisse d'appétit ?* Oui Non Précision474 : Do you have a decreased appetite ?* Yes No Describe* 476 : Avez-vous des douleurs musculaires ?* Oui Non Précision476 : Do you have muscle pain ?* Yes No Describe* Historique de déplacement500: Au cours des 48 dernières heures précédent l'apparition des symptômes: a. 1- Énumérez toutes les personnes qui étaient assissent à proximité de vous à la cafétéria pendant + de 15 minutes à une distance de moins de 2 mètres (donc identifier seulement ces personnes)Mobility history500: In the past 48 hours: before the symptoms 1- List all the people who were sitting near you in the cafeteria for more than 15 minutes at a distance of less than 2 meters (so identify only these people) 510: Partagez-vous un CASIER avec une autre personne ?* Oui Non Avez qui ?510: Do you share a LOCKER room with another person?* Yes No What's the name of the person ? 520: HABITEZ-vous avec un collègue de travail ?* Oui Non Quel est le nom de votre collègue ou vos collègues (enfant, conjoint ou coloc) ?*520: Do you LIVE with a collegue (child, spouse or roommate) ?* Yes No What's the name of you collegue ?* 530 : Quel est le moyen de TRANSPORT que vous utilisez pour vous rendre au travail ?* Voiture seul Covoiturage Navette / bus de l'entreprise Bus / train / métro publique Avec qui ?*Avez-vous porté un masque pendant les 2 dernières semaines dans la navette / bus ?* b. Est-ce que vous portiez des moyens de protection (masque ou autre)?* Est-ce que la distanciation de 2 mètres était respectée? 1. Si non, nommez les personnes qui étaient assis à proximité de vous (devant, derrière, adjacent)*530 : What TRANSPORTATION you use?* Alone in a car Carpooling Shuttle bus of the company Bus / train / Metro of the public With whom*Have you worn a mask during the last 2 weeks on the shuttle / bus?* Did you wear protective means (mask or other)?* Was the 2 meter distance respected? 1. If not, name the people who were sitting near you (front, back, adjacent)* 540: Quels POSTE DE TRAVAIL avez-vous occupé dans l’usine? (incluant le temps supplémentaire) 2. Sur quel quart de travail ? Énumérez.541: Pour chacun des postes occupés, est-ce que la distance de 2 mètres entre vous et vos collègues était respectée?* Oui Non Identifiez les collègues.*542: Est-ce que vous avez porté en tout temps les accessoires de protection requis (masque et lunette ou visière et masques)?* Oui Non 543: Est-ce qu'il y a une barrière physique (plexiglas/lunette ou visière et masque)?* Oui Non 544 : En d’autres occasions avez-vous été à moins de 2 mètres de distance sur une période de plus de 15 minutes avec d’autres collègues (fumoir, rencontre, etc.)* Oui Non Énumérez les personnes ?*540: What work STATIONS have you occupied in the factory? (including overtime) 2. On which shift ?List.541: For each of the positions occupied, was the distance of 2 meters between you and your colleagues respected?* Yes No List the worker*542: Did you always wear the required protection accessories (mask and glasses or mask and visor)* Yes No 543 : Is there a physical barrier (plexiglass / glasses or visor and mask) ?* Yes No 544: On other occasions have you been less than 2 meters apart over a period of more than 15 minutes with other colleagues (smoking room, meeting, etc.)* Yes No List the people?* 550: Avez-vous eu la VISITE d'une personne de l'entreprise dans les 3 derniers jours ?* Oui Non Identifier la personne 550: Did you had a VISITE from a enterprise worker during the last 3 days ?* Yes No Identify the person 480 : Indiquer votre température actuellement 480 : Indicate your current temperature Avis Si vous avez un changement dans votre état de santé ou un contact avec une personne à risque, veuillez communiquer avec votre responsable ressources humaines.Notice If you have a change in your health or contact with a person at risk, please contact your human resources. Consentement Par ma signature, j’autorise la clinique médicale à transmettre au demandeur le rapport qu’elle rédigera en fonction de mes réponses et précisions, incluant ses conclusions, ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé. Je reconnais que mes réponses serviront à identifier mon état de santé en lien avec le COVID-19 en date de la journée et qu’une évaluation du risque de contagion sera effectuée selon les lignes directrices émises par la santé publique, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur à prendre des procédures. Consent By signing, I authorize the Medical Clinic to share with the Requester the report based on my answers and indications, including the conclusions, as well as all the information about my state of health. I acknowledge that my answers will serve to identify my state of health in connection with the Covid-19, as of today and a risk assessment of contagion will be carried out according to the guidelines of the Public Health. I acknowledge that giving false or misleading information could cause the Claimant to take action.. Signature* Δ
