COVID – facteurs de risque Étape 1 sur 19 5% CodeRH ou code ID de l'entreprise / CodeRH or company ID* Choisir / Choose Francais English Identification* Prénom Nom Identification* Prénom Nom Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Birth date*Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mount123456789101112Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Téléphone*Phone number* Poste de travail / Fonction* Working position* Condition de sante / Health condition600 : Identifier le groupe d'âge ?* 70 ans et plus 65 à 70 ans 60 à 65 ans Moins de 59 ans 600 : Wich group you are ?* 70 years and more 65 to 70 years 60 to 65 years Less than 59 years 601 : Inscrive votre poids en livres*601 : Enter your weight in pounds*602 : Inscrire votre grandeur en pouce (ex. 5.7)*602 : Enter your height in inches (ex. 5.7)* MALADIE NON IDENTIFIÉE COMME FACTEUR DE RISQUE / UNIDENTIFIED RISK FACTOR605 : CHOISISSEZ - Nous n'avons PAS besoin de la liste de vos médicaments pour cette section Aucun Cholestérol Glande thyroïde Acidité gastrique 605 : CHOOSE - We do NOT need a list of your medications for this section. None Cholesterol Thyroid gland Gastric acidity A) HYPERTENSION610 : Faites-vous de l'hypertension ?* Oui Non 610: Do you have high blood pressure?* Yes No Liste des médicaments en lien avec l'hypertension (1-Nom, 2-posologie, 3-fréquence, 4-Quand le médication a t-il été débuté)?*List of medications related to hypertension (1-Name, 2-Posology, 3-Frequency, 4-When was the medication started)?*Stabilité - Médication* 1. STABLE/PAS de changement de médication - Depuis plus de 1 an 2. AJOUT de médication - Dans le dernier 6 mois 2. MODIFICATION de la médication - Dans le dernier 6 mois 2. MODIFICATION de la médication - Il y a plus de 6 mois 2. DÉBUT/NOUVEAU - Prise de médication - Depuis moins de 6 mois Stability - Medication* 1. STABLE/NO change in medication - More than 1 year old 2. ADD MEDICATION - Within the last 6 months 2. CHANGES in medication - Within the last 6 months 2. MODIFICATION OF MEDICATION - More than 6 months ago 2. START/NEW - Medication Intake - Less than 6 Months RV : Avec le médecin concernant TA* 1. Suivi annuel 1. Suivi au 6 mois 2. Suivi au 3 mois 3. Suivi fréquent / plusieurs fois sur une période de 3 mois 3. Suivi au semaine Consultation with the doctor regarding BP* 1. Annual consultation 1. Follow-up at 6 months 2. Follow-up at 3 months 3. Frequent follow-up / several times over a period of 3 months 3. Weekly follow-up TENSION ARTÉRIELLE : indiquez dans le dernier mois- 1. valeur moyenne 2. valeur la plus basse 3. valeur la plus hauteRATED VOLTAGE: indicate in the last month- 1. average value 2. lowest value 3. highest valueStabilité - TA* 1. Pratiquement toujours dans sa moyenne 1. Dé-balancement - Quelques fois par mois 2. Dé-balancement - 1 fois par semaine 3. Dé-balancement - Plusieurs par semaine 3. Dé-balancement - À tous les jours Stability - BP* 1. Practically always in his average 1. Unscrambling - A few times a month 2. Unscrambling - once a week 3. Unscrambling - Several per week 3. Unscrambling - Daily B) DIABÈTE / DIABETES620 : Avez-vous le diabète ?* Oui Non 620: Do you have diabetes?* Yes No 621 : Identifier le type* Diabète depuis votre jeune âge Diabète d'adulte Diabète gestationnel 621: Type Identification* Diabetes from a young age Adult diabetes Gestational diabetes Liste des médicaments en lien avec l'hypertension (1-Nom, 2-posologie, 3-fréquence, 4-Quand le médication a t-il été débuté)?*List of medications related to hypertension (1-Name, 2-Posology, 3-Frequency, 4-When was the medication started)?*622: Stabilité - Médication* 1. STABLE/PAS de changement de médication - Dans le dernier 6 mois 1. MODIFICATION MINEUR/AJUSTEMENT de médication - Dans le dernier 6 mois (ex: légère augmentation du nombre d'unité d'insuline) 2. AJOUT de médication - Dans le dernier 6 mois 2. CHANGEMENT d,un médicament - Dans le dernier 6 mois 622: Stability - Medication* 1. STABLE/NO change in medication - Within the last 6 months 1. MINIMUM CHANGE/MEDICATION OF MEDICATION - Within the last 6 months (e.g., slight increase in the number of units of insulin) 2. ADD MEDICATION - Within the last 6 months 2. CHANGE IN MEDICATION - Within the last 6 months 622: Stabilité - En général* 1. STABLE/PAS de perte de connaissance 3. PERTE DE CONNAISSANCE : Dans le dernier 6 mois 2. VISITE/HOSPITALISATION : Il y a plus de 6 mois 3. VISITE/HOSPITALISATION : Dans le dernier 6 mois 622: Stability - General* 1. STABLE/NO loss of consciousness 3. LOSS OF KNOWLEDGE: Within the last 6 months 2. VISIT/HOSPITALIZATION: More than 6 months ago 3. VISIT/HOSPITALIZATION: Within the last 6 months Indiquer les ajustements de la médication ayant été faites dans le dernier moisIndicate any medication adjustments that have been made in the last month.625 : Quelle est la date de votre dernier changement de médication (nouveau médicament ou retrait d'un médicament) - Inscrire le nom du médicament 625: What is the date of your last change in medication (new drug or withdrawal of a drug) - Write the name of the drug 624: Ajustement - Avec votre professionnel de la santé* 1. Au besoin 1. Annuellement / 6 mois 2. Au 3 mois 2. Mensuellement 3. À chaque semaine / ou moins 624: Adjustment - With your Healthcare Professional* 1. As required 1. Annually / 6 months 2. At 3 months 2. Monthly 3. Every week / or less 625 : Date de la dernière consultation médicale causé par le diabète ?* 625: Date of last medical consultation caused by diabetes?* 626 : Dans le dernier 6 mois - Contrôle de la glycémie (hyperglycémie)* 1. PRATIQUEMENT TOUJOURS dans les valeurs normales 1. PRATIQUEMENT JAMAIS - Glycémie élevée 1. RAREMENT - Glycémies élevées (environ 1 fois par semaine) 2. PLUSIEURS FOIS PAR SEMAINE - Glycémies élevées 3. TOUS LES JOURS - Glycémies élevées 626: Within the last 6 months - Blood glucose control (hyperglycemia)* 1. PRACTICALLY ALWAYS in normal values 1. PRACTICALLY NEVER - High blood glucose levels 1. RARING - High blood sugar levels (about once a week) 2. MORE THAN ONCE A WEEK - Elevated blood sugar levels 3. EVERY DAY - Elevated blood sugar levels 627 : Connaissez-vous votre dernier dosage Hémoglobine glyquée HbA1C ? Veuillez donner la valeur sinon inscrivez non. 627: Do you know your latest HbA1C Glycated Hemoglobin HbA1C dosage? Please give the value otherwise write no 628 : HbA1C - Choisir la valeur qui vous correspond le mieux (dans le dernier 6 mois) 1. En bas de 7.9 1. Entre 8.0 à 8.9 2. 9 et plus Je ne sais pas 628: HbA1C - Choose the value that best suits you (within the last 6 months) 1. Less than 7.9 1. Between 8.0 to 8.9 2. 9 and more I don't know 629 : Comment effectuez-vous la gestion de votre médication Vous faites vous même les ajustements et les calculs vous même pour planifier vos doses Vous avez besoin parfois de valider vos ajustements avec un professionnel de la santé Se sont des professionnels de la santé qui s'occupe d'ajuster votre médication 629: How do you manage your medication? Vous faites vous même les ajustements et les calculs vous même pour planifier vos doses You make the adjustments and calculations yourself to plan your doses. Are health care professionals who adjust your medication Do you often have blood sugar levels above 10?* Several times a day Once a day A few times a week A few times a month Never Avez-vous souvent des glycémies en haut de 10 ?* Plusieurs fois par jours Une fois par jour Quelques fois par semaine Quelques fois par mois Jamais Quelle est la raison pour avoir des glycémies à 10 ? Précisez les circonstances ?What's the reason for having blood sugar levels at 10? Specify the circumstances? C) SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE / CARDIOVASCULAR SYSTEM630 : Avez-vous une maladie cardio-vasculaire (cardiaque, ACV) ?* Oui Oui, Aspirine pour bébé pour éclaircir le sang - EN PRÉVENTION D'UNE MALADIE CARDIAQUE Non 630: Do you have a cardiovascular disease (heart disease, stroke)?* Yes Yes, Baby Aspirin to thin the blood - FOR THE PREVENTION OF CARDIAC DISEASE No Maladie* Autre Maladie congénitale 1. Endocarde, maladie valvulaire, fibrillation auriculaire 3. Insuffisance cardiaque, cardiomyopathie dilatée, formes avancées de cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène, forme obstructive de la cardiomyopathie hypertrophique, cyanose congénitale, Syndrome de Brugada Disease* Other Congenital disease 1. Endocardium, valvular disease, atrial fibrillation 3. Heart failure, dilated cardiomyopathy, advanced forms of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, obstructive form of hypertrophic cardiomyopathy, congenital cyanosis, Brugada Syndrome. Avez-vous ?* 1. NON 1. Pacemaker 3. Pacemaker/Défibrillateur Have you?* 1. NO 1. Pacemaker 3. Pacemaker/Defibrillator Décrire la maladie cardiaque ?Describe the heart disease?Liste des médicaments en lien avec l'hypertension (1-Nom, 2-posologie, 3-fréquence, 4-Quand le médication a t-il été débuté)?List of medications related to hypertension (1-Name, 2-Posology, 3-Frequency, 4-When was the medication started)?Capacité physique* 1. Essouffler à l'effort 2. Essouffler lors de la marche dans les escaliers ou monter une cote 3. Essouffler lors de la marche sur une surface plane ou arrêt dans l'escalier 3. Essouffler au repos (Cherche son air) Physical capacity* 1. Breathlessness on exertion 2. Breathe out of breath when walking up stairs or climbing a hill. 3. Breathe out when walking on a flat surface or stopping on the stairs. 3. Breathe out of breath at rest (Look for air) Décrivez votre activité physique ?Describe your physical activity? Maladie pulmonaire et Asthme / Lung Disease and Asthma640: Avez-vous une maladie pulmonaire ?* Oui Non 640: Do you have lung disease?* Yes No Identifier le Disgnostic établie par votre médecin* Asthmatique Emphysème MPOC Chirurgie pulmonaire Autre Identify the Disgnostic established by your doctor* Asthmatic Emphysema COPD Lung surgery Other Liste des médicaments en lien avec l'hypertension (1-Nom, 2-posologie, 3-fréquence, 4-Quand le médication a t-il été débuté)?*List of medications related to hypertension (1-Name, 2-Posology, 3-Frequency, 4-When was the medication started)?*641 : Suivi médication* 1. MOINS DE 2 MÉDICAMENT en inhalation (ou usage intermittent) 2. PLUS DE 2 MÉDICAMENT 1. AU BESOIN / RAREMENT utilisation de pompes pour apparition de symptômes (au besoin) 2. LORS DE CRISE recours à des corticoïdes systémiques (cortisone en pilule) 3. A TOUS LES JOURS prise de corticoïdes systémique (cortisone en pilules) 641: Medication monitoring* 1. LESS THAN 2 MEDICATIONS Inhaled (or intermittent use) 2. MORE THAN 2 DRUGS 1. TO NEED / RARE use of pumps for symptom onset (if necessary) 2. When in crisis use of systemic corticosteroids (cortisone pill) 3. EVERY DAY taking systemic corticosteroids (cortisone pills) Capacité physique* 1. Essouffler à l'effort (Pompe à l'effort) 2. Essouffler lors de la marche dans les escaliers ou monter une cote 3. Essouffler lors de la marche sur une surface plane 3. Essouffler au repos (Cherche son air) même après avoir pris la médication Physical capacity* 1. Breathe out of breath on exertion (Effort pump) 2. Breathe out of breath when walking up stairs or climbing a hill. 3. Breathe out when walking on a flat surface. 3. Breathlessness at rest (Seek air) even after taking the medication. 642 : Les crises ?* Aucune 1. Crises peu sévère et peu fréquentes 2. 2 visites d'urgence ou plus dans la dernière année 3. Antécédent de crise sévère : Soins intensifs, intubation 3. A été hospitalisé pour asthme ou MPOC plus d'une fois dans la dernière année 642: Seizures?* None 1. Uncommonly severe crises 2. 2 or more emergency visits in the past year 3. History of severe crisis: Intensive care, intubation 3. Has been hospitalized for asthma or COPD more than once in the past year Date de la dernière crise ?* When was the last crisis?* Date de la dernière visites à l'urgence ?* When was the last emergency room visit?* 642.1 : Les symptômes ?* 1. RAREMENT / JOUR symptômes de jour moins de 4 jours par semaine 1. RAREMENT / NUIT des symptômes de nuit moins de 1 nuit par semaine 2. FRÉQUENT / JOUR symptômes 4 fois et plus par semaine 3. TOUJOURS symptômes à tous les jours 642.1: Symptoms?* 1. RARE / DAY symptoms less than 4 days a week 1. RARE / NIGHT symptoms less than 1 night per week 2. FREQUENCY / DAY Symptoms 4 or more times per week 3. ALWAYS symptoms every day 642.1 : Identifier ce qui correspond à votre situation ?* 1. J’utilise des pompes au besoin seulement 3. Je prends de la médication pour contrôler mon asthme à tous les jours 3. Vous avez un "plan d'intervention" à la pharmacie 3. J'ai un exorcise à faire pour gérer ma respiration 3. Asthme ou MPOC sévère selon tests de fonction respiratoire 642.1: Identify what fits your situation?* 1. I use pumps only as needed 3. I take medication to control my asthma every day. 3. You have a "plan of action" at the pharmacy 3. I have an exorcism to perform to manage my breathing... 3. Asthma or severe COPD according to lung function tests La maladie a débuté quand ?*When did the disease start?*645 : Fumez-vous ?* Oui Non 645: Do you smoke?* Yes No Maladie de Crohn et MII (maladies inflammatoires et de l'intestin) / Crohn's disease and IBD (inflammatory bowel disease)650 : Avez-vous une maladie de Crohn ou une MII* Oui Non 650: Do you have Crohn's disease or IBD?* Yes No 650B : Identifier la maladie ?* Crohn Colon irritable Autre 650B: Identify the disease?* Crohn Irritable colon Other Décrivez la maladie ?Describe the disease?Liste des médicaments en lien avec l'hypertension (1-Nom, 2-posologie, 3-fréquence, 4-Quand le médication a t-il été débuté)?*List of medications related to hypertension (1-Name, 2-Posology, 3-Frequency, 4-When was the medication started)?*Colon irritable - Identifier les symptômes* 1. Douleur abdominale 1. Ballonnement 2. Modification du transit intestinale Irritable Bowel Syndrome - Identify Symptoms* 1. Abdominal pain 1. Bloat 2. Modification of intestinal transit 651 : Quel est la situation de votre MII ?* 1. Stable, sous contrôle 1. En rémission, pas d'inflammation active importante ((Pas de crise dans les derniers 3 mois) 3. Inflammation active modérée à grave (Nouveau diagnostic ou poussée récente) 3. Malnutrition modérée à grave 3. Alimentation parentérale nécessaire (alimentation intraveineuse par voie centrale) 651: What is the status of your ITN?* 1. Stable, under control 1. In remission, no significant active inflammation ( No seizure in the last 3 months) 3. Moderate to Severe Active Inflammation (Newly Diagnosed or Recent Outbreak) 3. Moderate to severe malnutrition 3. Parenteral nutrition required (central intravenous feeding) Immunosupprimé (Arthrite, Polyarthrite, lupus, maladie d'Addison, sclérose, etc.) / Immunosuppressed (Arthritis, Polyarthritis, Lupus, Addison's disease, Sclerosis, etc.)660 : Êtes-vous immunosupprimé ou prenez-vous des médicaments immunosuppresseurs ?* Oui Oui, Infiltration de cortisone (Traitement musculo-squelettique) Non 660: Are you immunosuppressed or taking immunosuppressive drugs?* Yes Yes, Cortisone Infiltration (Musculoskeletal Treatment) No Inscrire le nom de la maladie Write the name of the disease Date de votre dernière infiltration Date of your last infiltration 661 : Précision* 1. Autre 3. Agents biologiques qui sont immunosuppresseurs ou immunomodulateurs 3. Traitement à l’azathioprine, aux dérivés de l’acide mycophénolique, à la cyclosporine ou au tacrolimus et autres antimétabolites à fortes doses 661: Accuracy* 1. Other 3. Biological agents which are immunosuppressive or immunomodulating 3. Treatment with azathioprine, mycophenolic acid derivatives, cyclosporine or tacrolimus and other high-dose antimetabolites Décrivez la maladie ?*Describe the disease?*662 : Avez-vous reçu de hautes doses de cortisone ?* 1. Non 1. Traitement par crème 3. Traitement orale ou intraveineuse 3. Dose est plus élevée que 20 mg de prednisone par jour, ou son équivalent Autre 662: Did you receive high doses of cortisone?* 1. No 1. Cream treatment 3. Oral or intravenous treatment 3. Dose is higher than 20 mg of prednisone per day, or its equivalent. Other Fréquence des traitements et description de la médicationFrequency of treatment and description of medication663 : Avez-vous la maladie : immunodéficience primaire essentiellement de l’immunité cellulaire* Oui Non 663: Do you have the disease: primary immunodeficiency essentially cellular immunity* Yes No PrécisionAccuracyListe des médicaments en lien avec l'hypertension (1-Nom, 2-posologie, 3-fréquence, 4-Quand le médication a t-il été débuté)?*List of medications related to hypertension (1-Name, 2-Posology, 3-Frequency, 4-When was the medication started)?* CANCER670 : Avez-vous un cancer actif ou récent ?* Oui Non 670: Do you have an active or recent cancer?* Yes No Description du cancerDescription of the cancerListe des médicaments en lien avec l'hypertension (1-Nom, 2-posologie, 3-fréquence, 4-Quand le médication a t-il été débuté)?*List of medications related to hypertension (1-Name, 2-Posology, 3-Frequency, 4-When was the medication started)?*671.3: Avez-vous récemment reçu ou qui reçoit une radiothérapie, une chimiothérapie ou un traitement par inhibiteur de point de contrôle (immunothérapie).* Oui Non 671.3: Have you recently received or are receiving radiotherapy, chemotherapy or treatment with a control point inhibitor (immunotherapy).* Yes No PrécisionPrécision672.3: Avez-vous des tumeurs solides malignes non hématologiques* Oui Non 672.3: Do you have non-hematologic solid malignant tumors?* Yes No PrécisionAccuracy MALADIE RÉNALE / RENAL DISEASE680 : Avez-vous une maladie rénale chronique ?* Oui Non 680: Do you have chronic kidney disease?* Yes No Identifier le niveau de stabilité* 1. Stable et contrôlé 3. « non contrôlé » ou « compliqué » et donc assez graves pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers Identify the level of stability* 1. Stable and controlled 3. The disease may be "uncontrolled" or "complicated" and therefore serious enough to require regular medical follow-up or hospital care. Description de la maladieDescription of the diseaseListe des médicaments en lien avec l'hypertension (1-Nom, 2-posologie, 3-fréquence, 4-Quand le médication a t-il été débuté)?*List of medications related to hypertension (1-Name, 2-Posology, 3-Frequency, 4-When was the medication started)?* MALADIE DU FOIE / LIVER DISORDER690 : Avez-vous une maladie du foie ou insuffisance hépatique ?* Non 1. Oui, foie gras / Stéatose - Sans symptôme 2. Oui, foie gras / Stéatose - Avec symptôme 3. Oui, Cirrhose Autre 690: Do you have liver disease or liver failure?* No 1. Yes, foie gras / Steatosis - No symptoms 2. Yes, foie gras / Steatosis - With symptom 3. Yes, Cirrhosis Other Identifier le niveau de stabilité* 1. Stable et contrôlé 3. « non contrôlé » ou « compliqué » et donc assez graves pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers Identify the level of stability* 1. Stable and controlled 3. The disease may be "uncontrolled" or "complicated" and therefore serious enough to require regular medical follow-up or hospital care. Description de la maladieDescription of the diseaseListe des médicaments en lien avec l'hypertension (1-Nom, 2-posologie, 3-fréquence, 4-Quand le médication a t-il été débuté)?*List of medications related to hypertension (1-Name, 2-Posology, 3-Frequency, 4-When was the medication started)?* DIVERS / MISCELLANEOUS700 : Avez-vous une condition médicale entraînant une diminution de l’évacuation des sécrétions respiratoires ou des risques d’aspiration (ex. : un trouble cognitif, une lésion médullaire, un trouble convulsif, des troubles neuromusculaires).* Oui Non 700: Do you have a medical condition that causes a decrease in the evacuation of respiratory secretions or aspiration risks (e.g. cognitive impairment, spinal cord injury, seizure disorder, neuromuscular disorders).* Yes No 705 : Avez-vous le VIH - Ayant le nombre de cellules CD4 est inférieur à 200/mm3, ou qui présentent des manifestations cliniques d’un SIDA symptomatique.* Oui Non 705: Do you have HIV - Have a CD4 cell count of less than 200/mm3, or have clinical manifestations of symptomatic AIDS.* Yes No DescriptionDescriptionListe des médicaments en lien avec l'hypertension (1-Nom, 2-posologie, 3-fréquence, 4-Quand le médication a t-il été débuté)?*List of medications related to hypertension (1-Name, 2-Posology, 3-Frequency, 4-When was the medication started)?* GREFFE720 : Avez-vous eu une greffe ?* Oui Non 720: Have you had a transplant?* Yes No 721 : Précision* 3. organe solide (rein, foie), 3. cœur, du poumon, de l’intestin, de l’intestin-foie, de l’intestin-pancréas et autres greffes multiviscérales. 3. cellules souches hématopoïétiques (greffe de moelle osseuse, cordon…) selon l’une des conditions suivantes 721: Accuracy* 3. Solid organ (kidney, liver), 3. heart, lung, bowel, gut-liver, gut-pancreas and other multi-visceral grafts. 3. haematopoietic stem cells (bone marrow transplant, cord...) according to one of the following conditions Organe solide* 1. La greffe a eu lieu il y a plus de 1 an 3. La greffe a eu lieu il y a moins de 1 an ; Il y a eu un traitement de rejet dans les 6 derniers mois ; Le régime d’immunosuppresseurs a été augmenté dans les 6 derniers mois. Solid organ* 1. The transplant took place more than 1 year ago. 3. The transplant took place less than 1 year ago; There has been rejection treatment within the last 6 months; The immunosuppressive regimen has been increased within the last 6 months. Cellule souche* 1. Plus de 12 mois suivant la greffe 3. Dans les 12 mois suivant la greffe; Pendant le traitement immunosuppresseur; Ou en présence d’une réaction du greffon contre l’hôte (GVHD) active. Stem cell* 1. More than 12 months after transplantation 3. Within 12 months after transplantation; During immunosuppressive therapy; Or in the presence of an active graft-versus-host disease (GVHD). DescriptionDescriptionListe des médicaments en lien avec l'hypertension (1-Nom, 2-posologie, 3-fréquence, 4-Quand le médication a t-il été débuté)?*List of medications related to hypertension (1-Name, 2-Posology, 3-Frequency, 4-When was the medication started)?* SANG / BLOOD731 : Avez-vous une anémie aplasique ?* Oui Non 731: Do you have aplastic anemia?* Yes No 740 : Avez-vous des troubles hématologiques malins.* Oui Non Avez vous été vacciner pour le Covid ?* Oui 1 dose Oui 2 dose Non 740: Do you have hematological malignancies.* Yes No Have you been vaccinated for Covid ?* Yes 1 dose Yes 2 Dose No DescriptionDescriptionListe des médicaments en lien avec l'hypertension (1-Nom, 2-posologie, 3-fréquence, 4-Quand le médication a t-il été débuté)?*List of medications related to hypertension (1-Name, 2-Posology, 3-Frequency, 4-When was the medication started)?* Facultatif - Vous pouvez Inscrire les autres médicaments que vous avez ?Optional - Can you list other medications you have?Avez-vous une maladie ou autre éléments que vous désirez nous déclarer ?Do you have an illness or other condition that you wish to report to us? Consentement Par ma signature, j’autorise la clinique médicale à transmettre au demandeur le rapport qu’elle rédigera en fonction de mes réponses et précisions, incluant ses conclusions, ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé. Je reconnais que mes réponses serviront à identifier mon état de santé en lien avec le COVID-19 en date de la journée et qu’une évaluation du risque de contagion sera effectuée selon les lignes directrices émises par la santé publique, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur à prendre des procédures. Consent By my signature, I authorize the medical clinic to transmit to the requester the report which it will write based on my answers and details, including its conclusions, as well as all the information on my state of health. I acknowledge that my answers will be used to identify my state of health in connection with COVID-19 as of today and that an assessment of the risk of contagion will be carried out according to the guidelines issued by public health, I recognize that giving false or misleading information could justify the claimant to take proceedings. Signature* Δ
