COVID-MED Navire Étape 1 sur 39 2% CodeRH* Choisir / Choose* Français English Identification* Prénom Nom Name* Prénom Nom Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Date de naissance*Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Téléphone*Phone* Travaillez vous sur un navire ?* Oui Non Avez vous été vacciner pour le Covid ?* Oui 1 dose Oui 2 dose Non Do you work on a vessel ?* Yes No Have you been vaccinated for Covid ?* Yes 1 dose Yes 2 dose No Navire* Date d'embarquement ?* Poste* Localisation Vessel* Date of embarkation ?* Position* Localisation Si vous êtes un fournisseur, indiquez l'entreprise pour lequel vous travaillée ? If you are a supplier, indicate the company for which you work? 390 : Avez-vous été à terre ou reçu une personne sur le bateau depuis votre embarquement ?* Oui Non Date* Décrire ce que vous avez fait dans les détails ?*390 : Since you joined the vessel, did you go ashore or did you have visitor onboard ?* Yes No Date* Describe* Voyage400 : Avez-vous voyagé à l’extérieur du pays dans les 14 derniers jours à la demande d'un employeur ?* Oui Non Date de début et fin ?* Précision (navire, destination, compagnie, nom de la personne)*Trip400: Have you traveled outside the country in the past 14 days at the request of an employer?* Yes No Start and end date ?* Indicate (ship, destination, company)* 405 : Avez-vous été en contact avec une personne ayant voyagé à l’extérieur du Pays excluant un employé des entreprises suivantes : Transport Desgagnés, Rigel Shipping Canada, Relais Nordik ?* Oui Non 405 : Avez-vous été en contact avec une personne ayant voyagé à l’extérieur du Pays excluant un collègue de travail ?* Oui Non Précision (Date, circonstance, nom de la personne en contact...)*405: Have you been in contact with a person who has traveled outside the country excluding an employee of the following companies: Transport Desgagnés, Rigel Shipping Canada, Relais Nordik ?* Yes No 405: Have you been in contact with a person who has traveled outside the country excluding a colleague ?* Yes No Indicate (Date, description of the situation, person name...)* 410 : Pour des raisons personnelles, avez-vous voyagé à l’extérieur du pays dans les 14 derniers jours ?* Oui Non Quelle date vous êtes arrivé ?* 410: For personal reason, have you flown or traveled outside of your country in the past 14 days?* Yes No What date you arrived ?* Contact420 : Avez-vous été en contact étroit avec quelqu'un qui a probablement ou qui a été diagnostiqué positif pour le COVID-19 ?* Oui Non Connaissez-vous la date ?* 420: Have you been in close contact with someone who has likely or has been tested positive for COVID-19?* Yes No Do you know the date ?* 421 : Avez-vous été en contact étroit avec une personne ayant été mise en isolement par son employeur ou la santé publique ?* Oui Non Précision*421 : Have you been in close contact with a person who has been placed in segregation by their employer or public health ?* Yes No Describe* 422 : Est-ce qu’un membre de votre entourage immédiat présent des symptômes de fièvre, toux, ou difficultés respiratoires ?* Oui Non Précision422 : Does anyone around have symptoms of fever, cough, or difficulty breathing?* Yes No Details 426 : Avez-vous été dans un lieu de rassemblement de plus de 10 personnes dans les 14 derniers jours (hôpital, clinique médicale, épicerie…) ?* Oui Non Précision*426 : Have you been in a gathering place for more than 10 people in the past 14 days (hospital, medical clinic, grocery store, etc.)?* Yes No Details 460 : Avez-vous eu une situation où vous n'êtes pas certain d'avoir eu un contact ? Veuillez nous en informer !* Oui Non Précision (Date, circonstance, symptômes)*460 : Have you had a situation where you are not sure if you have been in contact? Please let us know ?* Yes No Indicate (Date, symptom, situation)* Condition de santé423 : Êtes-vous âgé de plus de 70 ans ?* Oui Non Health condition423 : Are you over 70* Yes No 424 : Avez-vous une maladie pulmonaire ?* Oui Non Précision*424 : Do you have lung disease ?* Yes No Describe* 425 : Fumez-vous ?* Oui Non 425 : Do you smoke ?* Yes No 427 : Êtes-vous immunosupprimé ou prenez-vous des médicaments immunosuppresseurs ?* Oui Non Précision*427 : Are you immunosuppressed or are you taking immunosuppressive medication ?* Yes No Describe* 428 : Avez-vous une maladie cardio-vasculaire (cardiaque, ACV)* Oui Non 429 : Faites-vous de l'hypertension ?* Oui Non Précision*428 : Do you have a cardiovascular disease (heart, stroke) ?* Yes No Describe*429: Do you suffer from blood pressure?* Yes No Details* 430 : Avez-vous un cancer actif ou récent ?* Oui Non Précision*430: Do you have active or recent cancer?* Yes No Details* 431 : Avez-vous une maladie rénale chronique ?* Oui Non Précision*431: Do you suffer from chronic kidney disease?* Yes No Details* 432 : Avez-vous une insuffisance hépatique ?* Oui Non Précison432: Do you have liver failure?* Yes No Details* 433 : Avez-vous une obésité avec un IMC en haut de 40 ?* Oui Non Précision*433: Do you have obesity with an BMI above 40?* Yes No Details* Fièvre450 : Avez-vous ou avez-vous eu de la fièvre dans les 14 derniers jours ?* Oui Non Quelle est la date de début et de fin ? Fever450: Have you or have you had fever in the past 14 days?* Yes No What is the start and end date ?* 470 : Avez-vous eu de la fièvre (38 C ou plus buccale) ou avez-vous eu l’impression de faire de la fièvre (par exemple frissons) dans les derniers 14 jours?* Oui Non Précision : (Date de la prise de la température, combien de fois et la valeur ?)470 : Have you had a fever (38 C or more in your mouth) or think you had a fever (for example chills) in the past 14 days ?* Yes No Describe ORL440 : Avez-vous ou avez-vous eu de la toux dans les derniers 14 jours ?* Oui Non Quelle est la date de début et de fin ?*440: Have you or have you been coughing in the past 14 days?* Yes No What is the start and end date ?* 443 : Avez-vous mal à la gorge ?* Oui Non Précision443 : Do you have a sore throat ?* Yes No Describe* 446 : Avez-vous le nez qui coule ?* Oui Non 446 : Do you have a runny nose ?* Yes No 447: Avez-vous une congestion nasale ?* Oui Non 447: Do you have nasal congestion ?* Yes No 448 : Avez-vous des vomissements ou des nausées ?* Oui Non 448 : Do you have vomiting or nausea ?* Yes No 449 : Avez-vous mal à la tête ?* Oui Non Précision449 : Do you have a headache ?* Yes No Describe Poumons450 : Avez-vous ou avez-vous eu de la difficulté à respirer dans les 14 derniers jours ?* Oui Non Quelle est la date de début et de fin ?*Lungs450: Have you or have you experienced difficulty in breathing in the past 14 days?* Yes No What is the start and end date ?* 453 : Avez-vous de l'essoufflement ?* Oui Non Précision*453 : Do you have shortness of breath ?* Yes No Describe* 455 : Avez-vous des expectoration ? (Crachez-vous ?)* Oui Non Précision*455 : Do you have sputum? (Do you spit?)* Yes No Describe* Autre471 : Avez-vous de la fatigue ?* Oui Non Précision*Miscellaneous471 : Are you tired ?* Yes No Describe* 472 : Avez-vous ou avez-vous eu de la diarrhée ?* Oui Non 472 : Have you had diarrhea ?* Yes No 474 : Avez-vous une baisse d'appétit ?* Oui Non Précision474 : Do you have a decreased appetite ?* Yes No Describe* 476 : Avez-vous des douleurs musculaires ?* Oui Non Précision476 : Do you have muscle pain ?* Yes No Describe* 480 : Indiquer votre température actuellement 480 : Indicate your current temperature Avis Si vous avez un changement dans votre état de santé ou un contact avec une personne à risque, veuillez communiquer avec votre responsable ressources humaines.Notice If you have a change in your health or contact with a person at risk, please contact your human resources. Consentement Par ma signature, j’autorise la clinique médicale à transmettre au demandeur le rapport qu’elle rédigera en fonction de mes réponses et précisions, incluant ses conclusions, ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé. Je reconnais que mes réponses serviront à identifier mon état de santé en lien avec le COVID-19 en date de la journée et qu’une évaluation du risque de contagion sera effectuée selon les lignes directrices émises par la santé publique, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur à prendre des procédures. Consent By signing, I authorize the Medical Clinic to share with the Requester the report based on my answers and indications, including the conclusions, as well as all the information about my state of health. I acknowledge that my answers will serve to identify my state of health in connection with the Covid-19, as of today and a risk assessment of contagion will be carried out according to the guidelines of the Public Health. I acknowledge that giving false or misleading information could cause the Claimant to take action.. Signature* Δ
