Formulaire d’inscription Étape 1 sur 9 11% Instruction Merci de compléter le formulaire d'inscription. Il permet d’identifier les personnes qui seront impliquées dans la réception des rapports et la facturation. Afin que l'on puisse savoir à qui nous devons envoyer les rapports, vous recevrez un code d'identification pour chaque responsable de votre entreprise. Ce code vous sera nécessaire comme identifiant sur le questionnaire. De plus, vous aurez les informations de la conseillère qui s'occupera de vous. Si vous avez besoin d'aide, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 et demandez le département des ventes. CONTACT PRINCIPALNom* Prénom* E-mail* Téléphone 1*Téléphone 2Adresse* Information sur l'entrepriseAvez-vous plusieurs emplacements /usines ?* Oui Non Etes-vous :* Compagnie de recrutement Clinique de médecine du travail Entreprise Information sur vos besoins !Quel est le type d'analyse que vous désirez ? Classification par le médecin Restriction par l'infirmier J'ai besoin de plus d'information pour faire un choix Cochez les services que vous pensez avoir besoin ? Criminel Crédit Référence Drogues Suite ... Capacité fonctionnel Psychométrique Évaluation des couleurs (vision) Claustrophobie CONTACT RÉCEPTION DES RAPPORTSEst-ce le contact PRINCIPAL qui est la personne qui recevra les rapports ?* Oui Non CONTACT RÉCEPTION DES RAPPORTSVeuillez compléter les informations suivantes :Nom Prenom E-mail Téléphone 1 CONTACT RÉCEPTION DES RAPPORTSEst-ce qu'il y a une autre personne qui recevra les rapports ?* Oui Non CONTACT RÉCEPTION DES RAPPORTSVeuillez compléter les informations suivantes :Nom Prenom E-mail Téléphone 1 CONTACT FACTURATIONEst-ce le contact PRINCIPAL qui est la personne qui recevra la facture ?* Oui Non CONTACT FACTURATIONVeuillez compléter les informations suivantes :Nom Prenom E-mail Téléphone 1 PRÉ-EMBAUCHEINFORMATIONS COMPLÉMENTAIRESVous recevrez un courriel vous donnant l'information sur le service.Vous aurez également un appel téléphonique de notre service à la clientèle pour vous expliquer le fonctionnement.Vous pouvez nous téléphoner également au 1 877 606-8111. Merci de votre confiance !Note ou demande Je, soussigné (e):* Ajouter votre Nom et Prenom.Confirmations* Je reconnais que la clinique pourrait me demander des précisions avant la transmission des autorisation d'accès. J’autorise la clinique médicale à transmettre les rapports à la personne identifiée comme contact pour recevoir les rapports. Je reconnais que les informations sur les services de la clinique médicale sont confidentielles. Signature* Δ
