Formulaire – PRÉ-EMBAUCHE – Caissier-Vendeur SAQ Formulaire - PRÉ-EMBAUCHE - Caissier-Vendeur SAQ Étape 1 sur 5 20% Instruction Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale. Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais). Inscrire le numéro d’identification que vous avez reçu* Le mot de passe* Confirmation de votre identificationPrenom* Nom* Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Format du champ de date : dd/mm/yyyyProvince*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonCourriel Téléphone*CellulaireEmploi postulé* Disponibilités pour vous joindre* Tout sélectionner AM PM Soir SYSTÈME NERVEUX040 - Avez-vous des faiblesses dans les membres supérieurs ou inférieurs?* Oui Non PrécisionSYSTÈME NERVEUX089 - Êtes-vous limité dans le poids à transporter pour une raison médicale?* Oui Non Précision252 - Ressentez-vous des malaises, faiblesse, douleur, lorsque vous sollicitez : Vos poignets, vos coudes, vos bras, vos mains ou vos épaules?* Oui Non Précision124 - Ressentez-vous de la douleur lorsque vous sollicitez : Vos hanches, genoux, chevilles, pieds?* Oui Non Précision88 - De douleurs au dos ou de la difficulté à transporter des objets ?* Oui Non Précision87 - De douleurs au dos ou de la difficulté à transporter des objets ?* Oui Non Précision49 - Maintenir votre équilibre?* Oui Non Précision48 - Vous agenouiller ou vous accroupir?* Oui Non Précision46 - Monter ou descendre des escaliers ?* Oui Non Précision22 - Une hernie discale lombaire ?* Oui Non Précision21 - Une hernie discale - Vous agenouiller ou vous accroupir? cervicale ?* Oui Non Précision18 - D’une entorse ?* Oui Non Précision17 - D’arthrite ou d’arthrose?* Oui Non Précision16 - D’une, tendinite, bursite, épicondylite, épitrochléite?* Oui Non Précision15 - Du syndrome du tunnel carpien (limitation mouvement répétitif position contraignante au niveau des poignets)?* Oui Non Précision19 - De toute autre condition et, le cas échéant, laquelle?* Oui Non Précision MALADIES ET ACCIDENTS ANTÉRIEURS31 - Suite à une maladie professionnelle, accident de travail, de voiture, ou autre accident ou maladie?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*GÉNÉRAL44 - Êtes-vous limité dans vos mouvements en raison de toute autre condition?* Oui Non Précision034 - Prenez-vous actuellement des médicaments qui pourraient diminuer votre vigilance ? Si OUI (Précisez)* Oui Non Précision Je, soussigné (e):* Ajouter votre Nom et Prenom.Confirmations* Je consens à subir un examen médical, y compris les analyses de laboratoire, les radiographies et autres tests complémentaires, si requis. Je reconnais que la clinique médicale pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes. Je déclare avoir bien compris les questions et certifie que mes réponses à chacune des questions contenues dans le présent questionnaire sont, à ma connaissance, exactes, complètes et véridiques. En outre, je comprends que la clinique médicale rédigera un rapport contenant ses conclusions découlant de mes réponses et précisions au présent questionnaire. J’autorise la clinique médicale à transmettre son rapport ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé physique et psychologique au demandeur et je comprends que ce rapport appartiendra à ce dernier et que toute requête de copie devra lui être adressée. Je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et que toute fausse déclaration ou omission pourrait entraîner le rejet de ma demande d’emploi, ou advenant mon embauche, l’annulation de mon contrat individuel. Signature*Date JJ slash MM slash AAAA Δ
