Gelpac – Medifax

IDENTIFICATION
IMPORTANT
- Vous devez inscrire votre nom exactement comme sur vos cartes d'identité. Une information erronée sera considéré comme une fausse déclaration.
- Prenez le temps de bien inscrire vos informations.
Nom
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Ville Province Code postal
Date de naissance :*
Format de la date (dd/mm/yyyy)
Numéro : Carte d'assurance maladie (RAMQ)*
Courriel*
Téléphone :*

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ - PLUMITIF & RÉFÉRENCE
Autorisation :*
- Par ma signature j’autorise Securimed et ses fournisseurs à obtenir tous les renseignements ci-dessous mentionnés :
- - Une vérification des références d'emploi.
- - La CNESST à transmettre les info à CEMS-Valcourt qui en retour transmet l’information à Securimed qui le transmet aux employeurs
Confirmations :*
- Par ma signature, j’autorise la clinique médicale à transmettre au demandeur des recommandations en lien avec la capacité d’emploi et les tâches du poste pour lequel je postule et je comprends que ces recommandations appartiendront au demandeur.
- Par ma signature, j’atteste, au mieux de mes connaissances, la véracité et l’exactitude des renseignements que j’ai fournis dans la présente. Avant de signer la présente autorisation, je l’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées.
Signature du candidat :*

AUTORISATION À DIVULGER DES RENSEIGNEMENTS CONTENUS AU DOSSIER DE LA CSST/CNESST
Autorisation :*
- Dans le contexte d'un pré-embauche, j'autorise la clinique médicale CEMS et l'équipe Valcourt, Securimed et le docteur Arcand à obtenir les renseignements suivants :
- - Recherche de l'historique des dossiers d'invalidité actifs et non-actifs ainsi que leurs contenus complets auprès de la CNESST / CSST.
- Cette autorisation est valide pour une période de 3 mois à partir de la date de signature de cette autorisation.
Confirmations :*
- Par ma signature, j’autorise la clinique médicale à transmettre au demandeur des recommandations en lien avec la capacité d’emploi et les tâches du poste pour lequel je postule et je comprends que ces recommandations appartiendront au demandeur.
- Par ma signature, j’atteste, au mieux de mes connaissances, la véracité et l’exactitude des renseignements que j’ai fournis dans la présente. Avant de signer la présente autorisation, je l’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées.

FAIRE PARVENIR LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS AU DOCTEUR ARCAND À L'ADRESSE SUIVANTE
SECURIMED
- Dr André Arcand (72373)
- 175, Stillview, local 350B, Pointe-Claire (Québec) H9R 4S3
  FORM@securimed.ca
  T (514) 521-1223
  F (418) 834-2275
Date*
JJ - MM - AAAA
Signature du candidat :*

INFORMATION