M-200 Français

INSTRUCTION
- Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale.
- Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone
- Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais).
Inscrire le numéro d’identification que vous avez reçu*
Le mot de passe*

HISTOIRE OCCUPATIONNELLE
094 - Quel est votre grandeur ? (indiquez : mètre ou pieds)*
093 - Quel est votre poids? (Indiquez: livre ou kilogramme)*
091 - Suite à une opération, avez-vous une diminution de votre capacité physique?*
- Oui
- Non
Précision
070 - Êtes-vous en attente d'une opération nécessitant une hospitalisation ?*
- Oui
- Non
Précision

VISION
006 - Souffrez-vous d’une diminution de votre capacité visuelle non corrigée pas des verres correcteurs ?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*
003 - Souffrez-vous de vision double?*
- Oui
- Non
063 - Avez-vous de la difficulté à distinguer les couleurs ?*
- Oui
- Non
090 - Avez-vous une diminution de votre champs de vision périmétrique ?*
- Oui
- Non

SYSTÈME NERVEUX
040 - Souffrez-vous de paralysie des membres supérieurs ou inférieurs?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*
009 - Avez-vous été diagnostiqué de la maladie de Parkinson?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*
008 - Souffrez-vous d’épilepsie ?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*

MALADIES
026 - Au cours des 5 dernières années, avez-vous eu un problème cardiaque? Si OUI (précisez)*
- Oui
- Non
Précisions*
027 - Êtes-vous victimes d’épisodes aiguë de thrombose veineuse?*
- Oui
- Non
Précisions*

DROGUES ET ALCOOL
131 - Faites-vous ou avez-vous fait déjà usage de drogues sauf le cannabis ?*
- Oui
- Non
Fréquence*
Précisions*

MUSCULO-SQUELETTIQUE
ÊTES-VOUS LIMITÉ :
089 - Quant aux poids à soulever ou transporter en raison d’une condition médicale?*
- Oui
- Non
Précisions*
019 - Dans vos mouvements ou avez-vous tout autre condition ?*
- Oui
- Non
Précision

Je, soussigné (e):*

Ajouter votre Nom et Prenom.
Confirmations*
- Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes.
- Je reconnais que Lizotte Médico-Experts pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes.
- En outre, je comprends que Lizotte Médico-Experts rédigera un rapport contenant ses conclusions découlant de mes réponses au présent questionnaire. J’autorise Lizotte Médico-Experts à transmettre son rapport ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé au demandeur et je comprends que ce rapport appartiendra à ce dernier et que to ute requête de copie devra lui être adressée.
- Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi.
Signature*

Confirmation de votre identification