Navire COVID-19

Navire*
Poste*
Si vous êtes un fournisseur, indiquez l'entreprise pour lequel vous travaillée ?
Vessel*
Position*
If you are a supplier, indicate the company for which you work?

405 : Avez-vous été en contact avec une personne ayant voyagé à l’extérieur du Pays excluant un employé des entreprises suivantes : Transport Desgagnés, Rigel Shipping Canada, Relais Nordik ?*
- Oui
- Non
Précision (Date, circonstance, nom de la personne en contact...)*
405: Have you been in contact with a person who has traveled outside the country excluding an employee of the following companies: Transport Desgagnés, Rigel Shipping Canada, Relais Nordik ?*
- Yes
- No
Indicate (Date, description of the situation, person name...)*

410 : Pour des raisons personnelles, avez-vous voyagé à l’extérieur du pays dans les 14 derniers jours ?*
- Oui
- Non
411 : Quelle date vous êtes arrivé ?*
410 : For personal reason, have you flown or traveled outside of your country in the past 14 days?*
- Yes
- No
411 : What date you arrived ?*

420 : Avez-vous été en contact étroit avec quelqu'un qui a probablement ou qui a été diagnostiqué positif pour le COVID-19 ?*
- Oui
- Non
421 : Connaissez-vous la date ?*
420: Have you been in close contact with someone who has likely or has been tested positive for COVID-19?*
- Yes
- No
421 : Do you know the date ?*

422 : Est-ce qu’un membre de votre entourage immédiat présent des symptômes de fièvre, toux, ou difficultés respiratoires ?*
- Oui
- Non
Précision
422 : Does anyone around have symptoms of fever, cough, or difficulty breathing?*
- Yes
- No
Precision

426 : Avez-vous été dans un lieu de rassemblement de plus de 10 personnes dans les 14 derniers jours (hôpital, clinique médicale, épicerie…) ?*
- Non
- Oui - Moins de 3 fois
- Oui - 4 fois et plus
Date et les endroits ?
426 : Have you been in a gathering place for more than 10 people in the past 14 days (hospital, medical clinic, grocery store, etc.)?*
- No
- Yes - Less than 3 times
- Yes - More than 4 times
Date and place ?

Symptômes
430 : Avez-vous ou avez-vous eu de la fièvre ou des Frissons ou l'impression d'en faire dans les 14 derniers jours ?*
- Oui
- Non
431 : Quelle est la date de début et de fin ?*
Symptoms
430: Have you or have you had fever or chills or the impression to have it in the past 14 days?*
- Yes
- No
431 : What is the start and end date ?*

440 : Avez-vous ou avez-vous eu de la toux ou des expectorations (crachats) dans les derniers 14 jours ?*
- Oui
- Non
441 : Quelle est la date de début et de fin ?*
440: Have you or have been coughing or having expectoration (spitting) in the past 14 days?*
- Yes
- No
441 : What is the start and end date ?*

450 : Avez-vous ou avez-vous eu de la difficulté à respirer, douleur à la poitrine, essoufflement, difficulté à vous allongé à cause des difficultés respiratoires dans les 14 derniers jours ?*
- Oui
- Non
451 : Quelle est la date de début et de fin ?*
450: Have you had or have had difficulty breathing, chest pain, shortness of breath, difficulty lying down due to breathing difficulties in the past 14 days?*
- Yes
- No
451 : What is the start and end date ?*

455 : Avez-vous eu un SYNDROME GRIPPAL dans les derniers 14 jours, donc plusieurs de ces symptômes suivants : baisse d’appétit, douleurs musculaires, fatigue anormale, congestion ou nez qui coule, maux de têtes, nausées, vomissements ou diarrhées, anosmie (perte du goût et/ou de l’odorat)?*
- Oui
- Non
Précision
455 : Have you had FLU SYNDROME in the past 14 days, so many of the following symptoms: decreased appetite, muscle pain, abnormal fatigue, congestion or runny nose, headache, nausea, vomiting or diarrhea, anosmia (loss taste and / or smell)?*
- Yes
- No
Sans titre

460 : Avez-vous eu une situation où vous n'êtes pas certain ? Veuillez nous en informer !*
- Oui
- Non
Précision (Date, circonstance, symptômes)*
465 : Avez-vous avez d'autres symptômes, tels que: maux de gorge, éternuement du mal à se réveiller, être confus, perte de connaissance, : dans les derniers 14 jours ?*
- Oui
- Non
Précision
460: Do you have any situation that you have interogation ? Please let us know!*
- Yes
- No
Indicate (Date, circumstance, symptom)*
465: Do you have other symptoms, such as: sore throat, sneezing, trouble waking up, being confused, unconscious,: in the past 14 days?*
- Yes
- No
Details

470 - Avez-vous un symptôme non déclaré ou Avez-vous un problème de santé ou une situation ou vous n'êtes pas certain ?*
- Oui
- Non
Précision
470 - Do you have an undeclared symptom or Do you have a health problem or situation or are not sure?*
- Yes
- No
Details

480 : Quels sont les déplacements que vous devrez faire entre le moment où vous avez répondu à ce questionnaire et votre arrivée sur les lieux du travail ?*
- Avion
- Voiture
- Autobus
- Métro / train
Précision (Date, ville, nom aéroport)*
480: What are your travelling plans between the time you fill up this questionnaire and your joining date.*
- Aairplane
- Car
- Bus
- Metro / train
Indicate (Date, city, aeroport name)*

490 - Indiquer votre température actuellement ?*
- Moins de 37.5
- 37.6 à 37.9
- 38 et plus
- Je n'ai pas de thermomètre
490- Indicate your current temperature ?*
- Less than 37.5
- 37.6 to 37.9
- 38.0 and over
- I don't have a thermometer

Avis
- Si vous avez un changement dans votre état de santé ou un contact avec une personne à risque, veuillez communiquer avec votre responsable ressources humaines.
Notice
- If you have a change in your health or contact with a person at risk, please contact your human resources.

Consentement
- Par ma signature, j’autorise la clinique médicale à transmettre au demandeur le rapport qu’elle rédigera en fonction de mes réponses et précisions, incluant ses conclusions, ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé.
- Je reconnais que mes réponses serviront à identifier mon état de santé en lien avec le COVID-19 en date de la journée et qu’une évaluation du risque de contagion sera effectuée selon les lignes directrices émises par la santé publique, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur à prendre des procédures.
Consent
- By signing, I authorize the Medical Clinic to share with the Requester the report based on my answers and indications, including the conclusions, as well as all the information about my state of health.
- I acknowledge that my answers will serve to identify my state of health in connection with the Covid-19, as of today and a risk assessment of contagion will be carried out according to the guidelines of the Public Health. I acknowledge that giving false or misleading information could cause the Claimant to take action..
Signature*

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