O-120 Espagnol Étape 1 sur 12 8% Instruction Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale. Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais). Escriba el número de identificación que recibió* Clave de acceso* Confirmation de votre identificationNombre* Apellido* Fecha de nacimiento*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Formato del campo de fecha : dd/mm/yyyyProvincia*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonCorreo electrónico Empleo solicitado ¿Este puesto es para la división de producción porcina?* Si No No sabe Disponibilidad para contactar con usted* AM PM Tarde OTORRINOLARINGOLOGÍA063 ¿Tiene dificultades para distinguir los colores?* Si No 001 ¿Sufre de sordera?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*039 Sufre usted de flujo, tinnitus del oido?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*004 Durante el último año, ¿ha sufrido de mareos y, si es así, con qué frecuencia?* Si No ¿Con qué frecuencia?* Precisiones* PULMONARSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT :038 ¿Bronquitis crónica?* Si No Precisiones*037 ¿Enfisema?* Si No Precisiones*036 ¿Asma?* Si No Precisiones* SISTEMA NERVIOSO040 ¿Sufre de parálisis en las extremidades superiores o inferiores?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*009 ¿Le han diagnosticado la enfermedad de Parkinson?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*008 ¿Tiene epilepsia?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*SOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS SOUFFERT DURANT LA DERNIÈRE ANNÉE :010 ¿Pérdida del conocimiento o convulsión?* Si No Frecuencia* Precisiones*012 ¿Mareos?* Si No Frecuencia* Precisiones* ENFERMEDADESSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE :028 ¿Narcolepsia?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*043 ¿Diabetes con la necesidad de llevar comida encima en todo momento?* Yes No ¿Desde qué año?* Precisiones* OSTEOMUSCULAR¿Lo estás?* Diestro Zurdo ÊTES-VOUS LIMITÉ DANS VOS MOUVEMENTS EN RAISON :020 ¿Una hernia discal?* Si No Precisiones*021 ¿Una hernia cervical?* Si No Precisiones*022 ¿Una hernia lumbar?* Si No Precisiones*018 ¿Un esguince?* Si No Precisiones*015 ¿Síndrome del túnel carpiano?* Si No Identificar la(s) muñeca(s)* Derecho Zurdo Precisiones*016 ¿Tendinitis, bursitis, epicondilitis, epitrocleitis?* Si No Precisiones*017 ¿Artritis o artrosis?* Si No Precisiones*044 ¿Alguna otra condición y, en caso afirmativo, cuál?* Si No Precisiones*AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT OU SOUFFREZ-VOUS DU :045 ¿El fenómeno de Raynaud?* Si No Precisiones*AVEZ-VOUS DE LA DIFFICULTÉ À :046 ¿Subiendo o bajando escaleras?* Si No Precisiones*047 ¿Trabajar en altura (plataforma, escalera de mano, escalera)?* Si No Precisiones*048 ¿Arrodillarse o agacharse?* Si No Precisiones*049 ¿Mantener el equilibrio?* Si No Precisiones*SOUFFREZ-VOUS D’UNE PERTE DE :050 ¿Destreza en las extremidades superiores o inferiores?* Si No Precisiones*051 ¿Sensibilidad a las extremidades superiores o inferiores?* Si No Precisiones*ÊTES-VOUS LIMITÉ :089 En cuanto a los pesos a ser levantados o transportados debido a una condición médica?* Si No Precisiones*RESSENTEZ-VOUS DE LA DOULEUR LORSQUE VOUS SOLLICITEZ :052 ¿Tus muñecas, codos, brazos u hombros?* Si No Precisiones* EPIDERMALSOUFFREZ-VOUS DE L’UNE OU L’AUTRE DES ALLERGIES OU INTOLÉRENCES SUIVANTES :054 ¿Cerdo o pollo?* Si No Precisiones*053 ¿Químicos?* Si No Precisiones*055 ¿Irritantes de la piel?* Si No Precisiones*056 Dermatitis de contacto (porcina o aviar)?* Si No Precisiones*057 ¿Lavarse las manos con frecuencia o contacto prolongado con líquidos?* Si No Precisiones*058 Latex?* Si No Precisiones*059 Polvo?* Si No Precisiones* GENERALPRÉSENTEZ-VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ DÉCOULANT DE L’EXPOSITION :060 Humedad?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones061 ¿En el frío?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones062 ¿En el calor?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones ENFERMEDADES Y ACCIDENTES ANTERIORESVOUS A-TON ATTRIBUÉ DES LIMITATIONS FONCTIONNELLES PERMANENTES DE NATURE À VOUS EMPÊCHER D’OCCUPER L’EMPLOI POUR LEQUEL VOUS POSEZ VOTRE CANDIDATURE :031 A raíz de una enfermedad profesional, un accidente de trabajo, un accidente de trabajo, un accidente de coche o cualquier otro accidente o enfermedad?* Si No ¿Desde qué año?* Naturaleza de la lesión* Interrupción del trabajo* Si No ¿Cuánto tiempo tardará* ¿Has estado en una asignación temporal?* Si No ¿Tiene alguna limitación?* Si No Especificar la naturaleza de las limitaciones¿Quiere reportar otro accidente? (2)* Si No ¿Desde qué año?* Naturaleza de la lesión* Interrupción del trabajo* Si No ¿Cuánto tiempo tardará* ¿Has estado en una asignación temporal?* Si No ¿Tiene alguna limitación?* Si No Especificar la naturaleza de las limitaciones¿Quiere reportar otro accidente? (3)* Si No ¿Desde qué año?* Naturaleza de la lesión* Interrupción del trabajo* Si No ¿Cuánto tiempo tardará* ¿Has estado en una asignación temporal?* Si No ¿Tiene alguna limitación?* Si No Especificar la naturaleza de las limitaciones VARIOSPor favor, especifique*Por favor, especifique*Por favor, especifique*Precisiones El abajo firmante:* Escribe vuestro apellido y nombreConfirmaciones* Declaro que las respuestas que he dado a las preguntas contenidas en este cuestionario médico son exactas y completas. Reconozco que Lizotte Médico-Experts puede pedirme aclaraciones sobre mis respuestas a las preguntas contenidas en este cuestionario médico previo al empleo y, si corresponde, estoy de acuerdo en proporcionar detalles precisos y completos. Además, entiendo que Lizotte Médico-Experts preparará un informe con las conclusiones que resulten de mis respuestas a este cuestionario. Autorizo a Lizotte Médico-Experts a transmitir su informe así como toda la información sobre mi estado de salud al solicitante y entiendo que este informe pertenecerá a este último y que cualquier solicitud de una copia debe ser dirigida a él. Por último, reconozco que mis respuestas se utilizarán para determinar si mi estado de salud es compatible con el trabajo al que me he presentado y, en consecuencia, reconozco que proporcionar información falsa o engañosa podría justificar la decisión del solicitante de no contratarme o resultar en la terminación de mi relación laboral. Firma* Δ
