O-120 Français

Instruction
- Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale.
- Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone
- Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais).
Inscrire le numéro d’identification que vous avez reçu*
Le mot de passe*

Confirmation de votre identification
Nom*
Prenom*
Date de naissance*
Format du champ de date : dd/mm/yyyy
Province*
E-mail
Téléphone 1*
Téléphone 2
Emploi postulé
Ce poste est pour la division de la production porcine?*
- Oui
- Non
- Je ne sais pas
Disponibilités pour vous joindre*
- AM
- PM
- Soir

ORL
063 Avez-vous de la difficulté à distinguer les couleurs?*
- Oui
- Non
Précisions*
001 Souffrez-vous de surdité ?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*
039 Souffrez-vous d’écoulement, de bourdonnement d’oreilles ?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*
004 Durant la dernière année, avez-vous souffert de vertiges et, dans l’affirmative, précisez à quelle fréquence?*
- Oui
- Non
A quelle fréquence?*
Précisions*

SYSTÈME NERVEUX
040 Souffrez-vous de paralysie des membres supérieurs ou inférieurs?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*
009 Avez-vous été diagnostiqué de la maladie de Parkinson?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*
008 Souffrez-vous d’épilepsie ?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*

MALADIES
SOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE :
028 Narcolepsie?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*
043 Diabète avec une nécessité d’avoir de la nourriture en permanence sur vous?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*

MUSCULO-SQUELETTIQUE
ÊTES-VOUS LIMITÉ :
089 Quant aux poids à soulever ou transporter en raison d’une condition médicale?*
- Oui
- Non
Précisions*

ÉPIDERMIQUE
PRÉSENTEZ-VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ DÉCOULANT DE L'EXPOSITION :
057 Lavages fréquents des mains ou au contact prolongé avec des liquides?*
- Oui
- Non
Précisions*

DIVERS
032 Souffrez-vous d’une maladie, d’une blessure ou d’une douleur non mentionnée dans ce questionnaire vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous postulez?*
- Oui
- Non
Précisez*
033 Recevez-vous actuellement des traitements médicaux vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous posez votre candidature?*
- Oui
- Non
Précisez*
035 Prenez-vous actuellement des médicaments sous ordonnances en lien avec les questions posées dans le présent questionnaire?*
- Oui
- Non
Précisez*
034 Prenez-vous actuellement des médicaments qui pourraient diminuer votre vigilance ? Si OUI (Précisez)
- Oui
- Non
Précision

Je, soussigné (e):*

Ajouter votre Nom et Prenom.
Confirmations*
- Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes.
- Je reconnais que Lizotte Médico-Experts pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes.
- En outre, je comprends que Lizotte Médico-Experts rédigera un rapport contenant ses conclusions découlant de mes réponses au présent questionnaire. J’autorise Lizotte Médico-Experts à transmettre son rapport ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé au demandeur et je comprends que ce rapport appartiendra à ce dernier et que to ute requête de copie devra lui être adressée.
- Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi.
Signature*

Confirmation de votre identification