P-140 Français Étape 1 sur 28 3% INSTRUCTION Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale. Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais). Inscrire le numéro d’identification que vous avez reçu* Le mot de passe* QUESTIONNAIRE MÉDICAL PRÉ-EMBAUCHE POUR PF RÉSOLUE :Confirmation de votre identificationNom* Prenom* Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Format du champ de date : dd/mm/yyyyProvince*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonE-mail Téléphone 1*Téléphone 2Emploi postulé Disponibilités pour vous joindre* Lundi ou mardi Mercredi Jeudi Vendredi Dimanche HISTOIRE OCCUPATIONNELLE094 - Quel est votre grandeur ? (indiquez : mètre ou pieds)* 093 - Quel est votre poids? (Indiquez: livre ou kilogramme)* 091 - Suite à une opération, avez-vous une diminution de votre capacité physique?* Oui Non Précision070 - Êtes-vous en attente d'une opération nécessitant une hospitalisation ?* Oui Non Précision HISTOIRE OCCUPATIONNELLEPRÉSENTEZ-VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ DÉCOULANT DE L'EXPOSITION :076 - Activités comportant des mouvements répétitifs ?* Oui Non Précision075 - Efforts importants ?* Oui Non Précision071 - Outils vibratoire ?* Oui Non Précision HISTOIRE OCCUPATIONNELLEPRÉSENTEZ-VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ DÉCOULANT DE L'EXPOSITION :060 - À l’humidité ?* Oui Non Précision061 - Au froid ?* Oui Non Précision062 - À la chaleur ?* Oui Non Précision072 - Poussière, décapage, sablage, forage de bois, carbone, etc.* Oui Non Précision073 - Produits irritants pour la peau ?* Oui Non Précision074 - Produits chimiques, peinture, etc.* Oui Non Précision ORL001 - Souffrez-vous de surdité ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*039 - Souffrez-vous d’écoulement, de bourdonnement d’oreilles ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* VISION006 - Souffrez-vous d’une diminution de votre capacité visuelle non corrigée par des verres correcteurs ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*003 - Souffrez-vous de vision double?* Oui Non 063 - Avez-vous de la difficulté à distinguer les couleurs ?* Oui Non PULMONAIRESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT :038 - De bronchite chronique?* Oui Non Précisions*037 - D’emphysème?* Oui Non Précisions*036 - D’asthme?* Oui Non Précisions*007 - Souffrez-vous d’une maladie pulmonaire?* Oui Non Précisions* PULMONAIREDURANT LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS SOUFFERT :079 - Essoufflement si effort léger ?* Oui Non Précisions* SYSTÈME NERVEUX040 - Souffrez-vous de paralysie des membres supérieurs ou inférieurs?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*009 - Avez-vous été diagnostiqué de la maladie de Parkinson?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*008 - Souffrez-vous d’épilepsie ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* SYSTÈME NERVEUXDURANT LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE :010 - De convulsions?* Oui Non Précisions*011 - De perte de conscience?* Oui Non Précisions* MALADIES026 - Au cours des 5 dernières années, avez-vous eu un problème cardiaque? Si OUI (précisez)* Oui Non Précisions*067 - Avez-vous de la difficulté à travailler dans des endroits fermés ou exigus ?* Oui Non Précisions* MALADIESSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE :025 - Souffrez-vous de diabète?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*017 - De l’arthrite ou de l’arthrose?* Oui Non Précisions*045 - Phénomène de Raynaud?* Oui Non 081 - Souffrez-vous d'hémophilie ?* Oui Non 085 - Souffrez-vous d'anxiété ?* Oui Non Précisions* MALADIESDURAND LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE :083 - Maux de tête importants ?* Oui Non Précisions* ALLERGIES121 - Souffrez-vous d'allergies ou intolérances ?* Oui Non Précisions* ALLERGIESSOUFFREZ-VOUS D'ALLERGIES :077 - Aux abeilles ?* Oui Non 078 - Saisonnières ?* Oui Non TROUBLE DU SOMMEIL084 - Durant la dernière année, avec-vous souffert d'insomnie ?* Oui Non Quelle fréquence ?* Précisions* DROGUES ET ALCOOL068 - Faites-vous ou avez-vous fait déjà usage de drogues ?* Oui Non Fréquence* Précisions*030 - Un médecin vous a-t-il diagnostiqué un trouble lié à la consommation d’une substance (Alcool ou drogues) ?* Oui Non En quelle année ?* Identifier la nature ?* Drogues - Cannabis Drogues - Autres Alcool MUSCULO-SQUELETTIQUEÊtes-Vous?* Droitier Gaucher MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:020 - D’une hernie discale ?* Oui Non Précisions*021 - D’une hernie cervicale?* Oui Non Précisions*022 - D’une hernie lombaire?* Oui Non Précisions*018 - D’une entorse ?* Oui Non Précisions*088 - De douleurs au dos ou de la difficulté à transporter des objets ?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:015 - Du syndrome du tunnel carpien ?* Oui Non Identifier le ou les poignets* Droit Gauche Précisions*016 - D’une tendinite, bursite, épicondylite, épitrochléite?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUEAVEZ-VOUS DE LA DIFFICULTÉ À :087 - Maintenir la tête fixe longtemps ?* Oui Non Précisions*046 - Monter ou descendre des escaliers ?* Oui Non Précisions*048 - Vous agenouiller ou vous accroupir?* Oui Non Précisions*049 - Maintenir votre équilibre?* Oui Non Précisions*023 - Marcher sur une surface inégale?* Oui Non Précisions*047 - Travailler en hauteur (plateforme, escabeau, échelle)?* Oui Non A partir de quelle hauteur ?* MUSCULO-SQUELETTIQUEÊTES-VOUS LIMITÉ :089 - Quant aux poids à soulever ou transporter en raison d’une condition médicale?* Oui Non Précisions*019 - Dans vos mouvements ou avez-vous tout autre condition ?* Oui Non Précision MUSCULO-SQUELETTIQUERESSENTEZ-VOUS DE LA DOULEUR LORSQUE VOUS SOLLICITEZ :052 - Vos poignets, vos coudes, vos bras ou vos épaules?* Oui Non Précisions*124 - Vos mains, hanches, genoux, chevilles, pieds ?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:112 - d'une maladie affectant la mobilité / système locomoteur ?* Oui Non Précisions*044 - De toute autre condition et, le cas échéant, laquelle?* Oui Non Précisions* MALADIES ET ACCIDENTS ANTÉRIEURSVOUS A-TON ATTRIBUÉ DES LIMITATIONS FONCTIONNELLES PERMANENTES DE NATURE À VOUS EMPÊCHER D’OCCUPER L’EMPLOI POUR LEQUEL VOUS POSEZ VOTRE CANDIDATURE :031 - Suite à une maladie professionnelle, accident de travail, de voiture, ou autre accident ou maladie?* Oui Non En quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (2)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (3)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous des limitations ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitations GÉNÉRAL100 - Avez-vous utilisé dans les 3 dernières années une médication pour condition psychologique* Oui Non Précisions032 - Souffrez-vous d’une maladie, d’une blessure ou d’une douleur non mentionnée dans ce questionnaire vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous postulez?* Oui Non Précisez*033 - Recevez-vous actuellement des traitements médicaux vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous posez votre candidature?* Oui Non Précisez*034 - Prenez-vous actuellement des médicaments qui pourraient diminuer votre vigilance ? Si OUI (Précisez)* Oui Non Précision035 - Prenez-vous actuellement des médicaments sous ordonnances en lien avec les questions posées dans le présent questionnaire?* Oui Non Précisez*Sans titre Je, soussigné (e):* Ajouter votre Nom et Prenom.Confirmations* Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes. Je reconnais que Lizotte Médico-Experts pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes. En outre, je comprends que Lizotte Médico-Experts rédigera un rapport contenant ses conclusions découlant de mes réponses au présent questionnaire. J’autorise Lizotte Médico-Experts à transmettre son rapport ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé au demandeur et je comprends que ce rapport appartiendra à ce dernier et que to ute requête de copie devra lui être adressée. Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi. Signature*Sans titre Δ
