P-260-Français

Instruction
- Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale.
- Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone
- Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais).
Inscrire le numéro d’identification que vous avez reçu*
Le mot de passe*

HISTOIRE OCCUPATIONNELLE
094 - Quel est votre grandeur ?*
093 - Quel est votre poids?*
092 - Êtes-vous en attente d’une opération ou d'un traitement?*
- Oui
- Non
Précision
070 - Êtes-vous en attente d'une opération ou avez-vous déjà été hospitalisation, opéré ou subi une anesthésie ?*
- Oui
- Non
Précision

PRÉSENTEZ-VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ DÉCOULANT DE L'EXPOSITION :
076 - Activités comportant des mouvements répétitifs ?*
- Oui
- Non
Précision
118 - Avez-vous exercé un travail similaire chez un autre employeur ?*
- Oui
- Non

ORL
001 - Souffrez-vous de surdité, problème auditifs ?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*
004 - Durant la dernière année, avez-vous souffert de vertiges et, dans l’affirmative, précisez à quelle fréquence?*
- Oui
- Non
A quelle fréquence?*
Précisions*
006 - Souffrez-vous d’une diminution de votre capacité visuelle ?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*
063 - Avez-vous de la difficulté à distinguer les couleurs ?*
- Oui
- Non

DROGUES ET ALCOOL
068 - Faites-vous ou avez-vous fait déjà usage de drogues ?
- Oui
- Non
Précision
030 - Un médecin vous a-t-il diagnostiqué un trouble lié à la consommation d’une substance (Alcool ou drogues) ? Avez-vous déjà éprouvé le besoin de modifier vos habitudes de consommation d’alcool ?*
- Oui
- Non
Quelle année ?*
Précisions*

MUSCULO-SQUELETTIQUE
Êtes-Vous?*
- Droitier
- Gaucher
120 - Avez-vous eu des restrictions, des limitations fonctionnelles, atteintes permanentes ?
- Oui
- Non
Précision
127 - Avez-vous une anomalie connue à la colonne?
- Oui
- Non
Précision

AVEZ-VOUS DE LA DIFFICULTÉ À :
087 - à tourner ou plier le cou ou maintenir la tête fixe longtemps ?*
- Oui
- Non
Précisions*
046 - Monter ou descendre des escaliers ?*
- Oui
- Non
Précisions*
048 - Vous agenouiller ou vous accroupir?*
- Oui
- Non
Précisions*
023 - Marcher sur une surface inégale?*
- Oui
- Non
Précisions*

ÊTES-VOUS LIMITÉ :
089 - Quant aux poids à soulever ou transporter en raison d’une condition médicale?*
- Oui
- Non
Précisions*
019 - Dans vos mouvements ou avez-vous tout autre condition ?*
- Oui
- Non
Précision

AVEZ-VOUS DE LA DIFFICULTÉ À EXÉCUTER DES MOUVEMENT OU RESSENTEZ-VOUS DE LA DOULEUR LORSQUE VOUS SOLLICITEZ :
052 - Vos poignets, vos coudes, vos bras ou vos épaules?*
- Oui
- Non
Précisions*
124 - Vos mains, hanches, genoux, chevilles, pieds ?
- Oui
- Non
Précision

Je, soussigné (e):*

Ajouter votre Nom et Prenom.
Confirmations*
- Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes.
- Je reconnais que Lizotte Médico-Experts pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes.
- En outre, je comprends que Lizotte Médico-Experts rédigera un rapport contenant ses conclusions découlant de mes réponses au présent questionnaire. J’autorise Lizotte Médico-Experts à transmettre son rapport ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé au demandeur et je comprends que ce rapport appartiendra à ce dernier et que to ute requête de copie devra lui être adressée.
- Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi.
Signature*

Confirmation de votre identification