P-260-Français Étape 1 sur 20 5% Instruction Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale. Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais). Inscrire le numéro d’identification que vous avez reçu* Le mot de passe* Confirmation de votre identificationNom* Prenom* Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Format du champ de date : dd/mm/yyyyProvince*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonE-mail Téléphone 1*Téléphone 2Emploi postulé Disponibilités pour vous joindre* AM PM Soir HISTOIRE OCCUPATIONNELLE094 - Quel est votre grandeur ?* 093 - Quel est votre poids?* 092 - Êtes-vous en attente d’une opération ou d'un traitement?* Oui Non Précision070 - Êtes-vous en attente d'une opération ou avez-vous déjà été hospitalisation, opéré ou subi une anesthésie ?* Oui Non Précision PRÉSENTEZ-VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ DÉCOULANT DE L'EXPOSITION :076 - Activités comportant des mouvements répétitifs ?* Oui Non Précision118 - Avez-vous exercé un travail similaire chez un autre employeur ?* Oui Non ORL001 - Souffrez-vous de surdité, problème auditifs ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*004 - Durant la dernière année, avez-vous souffert de vertiges et, dans l’affirmative, précisez à quelle fréquence?* Oui Non A quelle fréquence?* Précisions*006 - Souffrez-vous d’une diminution de votre capacité visuelle ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*063 - Avez-vous de la difficulté à distinguer les couleurs ?* Oui Non PULMONAIRESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT :036 - D’asthme?* Oui Non Précisions*007 - Souffrez-vous d’une maladie pulmonaire?* Oui Non Précisions* SYSTÈME NERVEUX040 - Souffrez-vous de paralysie ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*008 - Souffrez-vous d’épilepsie ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*SOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS SOUFFERT DURANT LA DERNIÈRE ANNÉE :010 - De convulsion?* Oui Non Fréquence* Précisions*011 - De perte de conscience ?* Oui Non Fréquence* Précision* MALADIES026 - Au cours des 5 dernières années, avez-vous eu un problème cardiaque? Si OUI (précisez) Oui Non Précision122 - Souffrez-vous de problèmes intestinaux (colite ulcéreuse, etc…)? Oui Non 123 - Souffrez-vous perte de mémoire, troubles émotifs divers, dépression, psychose ? Oui Non 121 - Souffrez-vous d’allergies ? Oui Non Inscrire les allergies. 067 - Avez-vous de la difficulté à travailler dans des endroits fermés ou exigus ?* Oui Non Précisions* SOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE :025 - Souffrez-vous de diabète?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*085 - Souffrez-vous d'anxiété ?* Oui Non Fréquence* Précisions*DURANT LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS SOUFFERT DE:083 - Maux de tête importants ?* Oui Non Quelle fréquence ?* 086 - Difficulté de concentration ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* TROUBLE DU SOMMEIL084 - Durant la dernière année, avec-vous souffert d'insomnie ?* Oui Non Quelle fréquence ?* Précisions* DROGUES ET ALCOOL068 - Faites-vous ou avez-vous fait déjà usage de drogues ? Oui Non Précision030 - Un médecin vous a-t-il diagnostiqué un trouble lié à la consommation d’une substance (Alcool ou drogues) ? Avez-vous déjà éprouvé le besoin de modifier vos habitudes de consommation d’alcool ?* Oui Non Quelle année ?* Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUEÊtes-Vous?* Droitier Gaucher 120 - Avez-vous eu des restrictions, des limitations fonctionnelles, atteintes permanentes ? Oui Non Précision127 - Avez-vous une anomalie connue à la colonne? Oui Non Précision SOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:126 - d’un "tour de reins", une sciatalgie, "sciatique" ? Oui Non Précision020 - D’une hernie discale ?* Oui Non Précisions*021 - D’une hernie cervicale?* Oui Non Précisions*022 - D’une hernie lombaire?* Oui Non Précisions*018 - D’une entorse ?* Oui Non Précisions*125 - des raideurs au dos ou de la difficulté à se pencher ? Oui Non Précision016 - D’une tendinite, bursite, épicondylite, épitrochléite?* Oui Non Précisions*044 - De toute autre condition et, le cas échéant, laquelle?* Oui Non Précisions*088 - De douleurs au dos ou de la difficulté à transporter des objets ?* Oui Non Précisions* AVEZ-VOUS DE LA DIFFICULTÉ À :087 - à tourner ou plier le cou ou maintenir la tête fixe longtemps ?* Oui Non Précisions*046 - Monter ou descendre des escaliers ?* Oui Non Précisions*048 - Vous agenouiller ou vous accroupir?* Oui Non Précisions*023 - Marcher sur une surface inégale?* Oui Non Précisions* ÊTES-VOUS LIMITÉ :089 - Quant aux poids à soulever ou transporter en raison d’une condition médicale?* Oui Non Précisions*019 - Dans vos mouvements ou avez-vous tout autre condition ?* Oui Non Précision AVEZ-VOUS DE LA DIFFICULTÉ À EXÉCUTER DES MOUVEMENT OU RESSENTEZ-VOUS DE LA DOULEUR LORSQUE VOUS SOLLICITEZ :052 - Vos poignets, vos coudes, vos bras ou vos épaules?* Oui Non Précisions*124 - Vos mains, hanches, genoux, chevilles, pieds ? Oui Non Précision ÉPIDERMIQUESOUFFREZ-VOUS DE L’UNE OU L’AUTRE DES ALLERGIES OU INTOLÉRENCES SUIVANTES :055 - Produits irritants pour la peau?* Oui Non Précisions*096 - Dermatite de contact ?* Oui Non Dans quelle circonstance ?* MALADIES ET ACCIDENTS ANTÉRIEURSAVEZ-VOUS DÉJÀ EU :031 - une maladie professionnelle, accident de travail, de voiture, ou autre accident ou maladie?* Oui Non En quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (2)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (3)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous des limitations ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitations GÉNÉRAL119 - Avez-vous consulté ou êtes-vous actuellement suivi par un professionnel de la santé ? Non Psychologue Chiropraticien Physiothérapeute Autre Précision et fréquence ?Précision et fréquence ?Précision et fréquence ?Précision et fréquence ?109 - Avez-vous utilisé dans les 3 dernières années une médication pour condition psychologique* Oui Non Précisions032 - Souffrez-vous d’une maladie, d’une blessure ou d’une douleur non mentionnée dans ce questionnaire vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous postulez?* Oui Non Précisez*033 - Recevez-vous actuellement des traitements médicaux vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous posez votre candidature?* Oui Non Précisez*034 - Prenez-vous actuellement des médicaments qui pourraient diminuer votre vigilance ? Si OUI (Précisez)* Oui Non 034 - Prenez-vous actuellement des médicaments qui pourraient diminuer votre vigilance ? Si OUI (Précisez)* Oui Non Précision035 - Prenez-vous actuellement des médicaments sous ordonnances ?* Oui Non Précisez*Sans titrePremier choixDeuxième choixTroisième choix Je, soussigné (e):* Ajouter votre Nom et Prenom.Confirmations* Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes. Je reconnais que Lizotte Médico-Experts pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes. En outre, je comprends que Lizotte Médico-Experts rédigera un rapport contenant ses conclusions découlant de mes réponses au présent questionnaire. J’autorise Lizotte Médico-Experts à transmettre son rapport ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé au demandeur et je comprends que ce rapport appartiendra à ce dernier et que to ute requête de copie devra lui être adressée. Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi. Signature* Δ