Q: D-400 Transport FR Étape 1 sur 30 3% INSTRUCTION Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale. Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais). Inscrire le numéro d’identification que vous avez reçu* Le mot de passe* Vous appliquez pour quelle entreprise ? Confirmation de votre identificationNom* Prenom* Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Format du champ de date : dd/mm/yyyyProvince*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonE-mail Téléphone 1*Téléphone 2Emploi postulé Disponibilités pour vous joindre* AM PM Soir HISTOIRE OCCUPATIONNELLE094 - Quel est votre grandeur ? (indiquez : mètre ou pieds)* 093 - Quel est votre poids? (Indiquez: livre ou kilogramme)* 091 Suite à une opération, avez-vous une diminution de votre capacité physique?* 070 Êtes-vous en attente d’une opération nécessitant une hospitalisation?* 041 Avez-vous subi une opération a l'exception d'une opération esthétique ou gynécologique ?* Oui Non Précision070 - Êtes-vous en attente d'une opération nécessitant une hospitalisation ?* Oui Non Précision HISTOIRE OCCUPATIONNELLEPRÉSENTEZ-VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ DÉCOULANT DE L'EXPOSITION :076 - Activités comportant des mouvements répétitifs ?* Oui Non Précisions075 - Efforts importants ?* Oui Non Précisions062- À la chaleur?* Oui Non Précision061-Au froid?* Oui Non Précision060-À l’humidité?* Oui Non Précision ORL001 - Souffrez-vous de surdité ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*039 - Souffrez-vous d’écoulement, de bourdonnement d’oreilles ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*004 - Durant la dernière année, avez-vous souffert de vertiges et, dans l’affirmative, précisez à quelle fréquence?* Oui Non A quelle fréquence?* Précisions*002 - Souffrez-vous de la maladie de Meunière (infection à l’oreille)?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* VISION003 - Souffrez-vous de vision double?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*005 - Avez-vous des cataractes?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*006 - Souffrez-vous d’une diminution de votre capacité visuelle non corrigée pas des verres correcteurs ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*090 - Avez-vous une diminution de votre champs de vision périmétrique ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*063 - Avez-vous de la difficulté à distinguer les couleurs ?* Oui Non Précision PULMONAIRESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT :038 - De bronchite chronique?* Oui Non Précisions*037 - D’emphysème?* Oui Non Précisions*036 - D’asthme?* Oui Non Précisions*007 - Souffrez-vous d’une maladie pulmonaire?* Oui Non Précisions* PULMONAIREDURANT LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS SOUFFERT :079 - Essoufflement si effort léger ?* Oui Non Précisions* SYSTÈME NERVEUX040 - Souffrez-vous de paralysie des membres supérieurs ou inférieurs?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*Depuis quelle année ?* Précisions*008 - Souffrez-vous d’épilepsie ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* SYSTÈME NERVEUXSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS SOUFFERT DURANT LA DERNIÈRE ANNÉE :010 - De convulsion?* Oui Non Fréquence* Précisions*012 - D’étourdissement?* Oui Non Fréquence* Précisions*011 - De perte de conscience ?* Oui Non Fréquence* Précisions*112 - d'une maladie affectant la mobilité / système locomoteur* Oui Non Précisions*209 - Avez-vous un problème de tremblement?* Oui Non Précisions* SYSTÈME NERVEUXAVEZ-VOUS SUBI :014 - Une commotion cérébrale (TCC)* Oui Non Précision013 - Un accident vasculaire cérébral (AVC) ?* Oui Non Précision MALADIES026 - Au cours des 5 dernières années, avez-vous eu un problème cardiaque? Si OUI (précisez)* Oui Non Précisions*027 - Êtes-vous victimes d’épisodes aiguë de thrombose veineuse?* Oui Non Précisions*098 - Avez-vous déjà eu une interdiction de travailler de nuit par votre médecin traitant ?* Oui Non Précision MALADIESSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE :085 - Souffrez-vous d'anxiété ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précision081 - Souffrez-vous d'hémophilie ?* Oui Non Précision SOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE :045 - Phénomène de Raynaud ?* Oui Non Précision043 - Diabète avec une nécessité d'avoir de la nourriture en permanence sur vous ?* Oui Non Précision097 - Diabète insulino-dépendant ?* Oui Non Précision MALADIESDURANT LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS SOUFFERT DE:083 - Maux de tête importants ?* Oui Non Quelle fréquence ?* Précision086 - Difficulté de concentration ?* Oui Non Précision ALLERGIESSOUFFREZ-VOUS D'ALLERGIES OU INTOLÉRANCES:078 - Saisonnières ?* Oui Non Précision077 - Aux abeilles ?* Oui Non Précision059 - Poussière ?* Oui Non Précision058 - Latex ?* Oui Non Précision055 - Produits irritants pour la peau ?* Oui Non Précision096 - Dermatite de contact ?* Oui Non 057- Lavages fréquents des mains ou au contact prolongé avec des liquides, irritants cutanés?* Oui Non 095 - Métaux ?* Oui Non Précision TROUBLE DU SOMMEIL028 - Souffrez-vous de narcolepsie?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*029 - Faites-vous de l'apnée du sommeil? Si OUI, avez-vous un appareil visant à corriger ce trouble du sommeil?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*084 - Durant la dernière année, avec-vous souffert d'insomnie ?* Oui Non Quelle fréquence ?* Précisions* DROGUES ET ALCOOL068 - Faites-vous ou avez-vous fait déjà usage de drogues ?* Oui Non 131 - Faites-vous ou avez-vous fait déjà usage de drogues autre que le Cannabis?* Oui Non 102 Êtes-vous ou avez-vous été traité pour un trouble lié à la consommation de drogue ou alcool?* Oui Non Fréquence* Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUEÊtes-Vous?* Droitier Gaucher MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:088 - De douleurs au dos ou de la difficulté à transporter des objets ?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:015 - Du syndrome du tunnel carpien ?* Oui Non 018 - D’une entorse?* Oui Non Identifier le ou les poignets* Droit Gauche Précisions*016 - D’une tendinite, bursite, épicondylite, épitrochléite?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUEAVEZ-VOUS DE LA DIFFICULTÉ À :087 - Maintenir la tête fixe longtemps ?* Oui Non Précisions*046 - Monter ou descendre des escaliers ?* Oui Non Précisions*048 - Vous agenouiller ou vous accroupir?* Oui Non Précisions*049 - Maintenir votre équilibre?* Oui Non Précisions*024 - Monter ou descendre d'un camion ?* Oui Non Précision023 - Marcher sur une surface inégale ?* Oui Non Précision MUSCULO-SQUELETTIQUEÊTES-VOUS LIMITÉ :089 - Quant aux poids à soulever ou transporter en raison d’une condition médicale?* Oui Non Précisions*019 - Dans vos mouvements ou avez-vous tout autre condition ?* Oui Non Précisions MUSCULO-SQUELETTIQUERESSENTEZ-VOUS DE LA DOULEUR LORSQUE VOUS SOLLICITEZ :Précisions*124 - Vos mains, hanches, genoux, chevilles, pieds ?* Oui Non 252 - Ressentez-vous des malaises, faiblesse, douleur, lorsque vous sollicitez vos poignets, vos coudes, vos bras, vos mains ou vos épaules?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS D'UNE PERTE DE:Précision MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:088 - De douleurs au dos ou de la difficulté à transporter des objets ?* Oui Non 022 - Une hernie discale lombaire?* Oui Non 017 - D'arthrite ou Arthrose ?* Oui Non Sans titre128 - De paralysie des membres superieurs ?* Oui Non Précisions*129 - De douleurs au dos ?* Oui Non 130 - Dexterité aux membres supérieurs ?* Oui Non 044 - De toute autre condition et, le cas échéant, laquelle?* Oui Non Précisions* MALADIES ET ACCIDENTS ANTÉRIEURSVOUS A-TON ATTRIBUÉ DES LIMITATIONS FONCTIONNELLES PERMANENTES DE NATURE À VOUS EMPÊCHER D’OCCUPER L’EMPLOI POUR LEQUEL VOUS POSEZ VOTRE CANDIDATURE :031 - Suite à une maladie professionnelle, accident de travail, de voiture, ou autre accident ou maladie?* Oui Non En quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (2)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (3)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous des limitations ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitations GÉNÉRAL100 - Avez-vous utilisé dans les 3 dernières années une médication pour condition psychologique* Oui Non Précisions032 - Souffrez-vous d’une maladie, d’une blessure ou d’une douleur non mentionnée dans ce questionnaire vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous postulez?* Oui Non Précisez*033 - Recevez-vous actuellement des traitements médicaux vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous posez votre candidature?* Oui Non Précisez*034 - Prenez-vous actuellement des médicaments qui pourraient diminuer votre vigilance ? Si OUI (Précisez)* Oui Non Précision035 - Prenez-vous actuellement des médicaments sous ordonnances en lien avec les questions posées dans le présent questionnaire?* Oui Non 044 - Êtes-vous limité dans vos mouvements en raison de toute autre condition?* Oui Non 099 - Femme seulement en conformité avec le programme de retrait préventif et le quart de travail de plus de 10 heures: Êtes-vous enceinte de plus de 10 semaines?* Oui Non Précisez* Je, soussigné (e):* Ajouter votre Nom et Prenom.Confirmations* Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes. Je reconnais que Lizotte Médico-Experts pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes. En outre, je comprends que Lizotte Médico-Experts rédigera un rapport contenant ses conclusions découlant de mes réponses au présent questionnaire. J’autorise Lizotte Médico-Experts à transmettre son rapport ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé au demandeur et je comprends que ce rapport appartiendra à ce dernier et que to ute requête de copie devra lui être adressée. Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi. Signature*Sans titreSans titreSans titreSans titreSans titreSans titreSans titre Δ
