Q: S-150 Grain – Français Étape 1 sur 32 3% INSTRUCTION Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale. Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais). Inscrire le numéro d’identification que vous avez reçu* Le mot de passe* Vous appliquez pour quelle entreprise ? Emploi postulé Disponibilités pour vous joindre* AM PM Soir Confirmation de votre identificationNom* Prenom* Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Format du champ de date : dd/mm/yyyyProvince*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonE-mail Téléphone 1*Téléphone 2 HISTOIRE OCCUPATIONNELLE094 - Quel est votre grandeur ? (indiquez : mètre ou pieds)* 093 - Quel est votre poids? (Indiquez: livre ou kilogramme)* 041 - Avez-vous subie une opération à l'exception d'une opération esthétique ou gynécologique ?* Oui Non Précision070 - Êtes-vous en attente d'une opération nécessitant une hospitalisation ?* Oui Non Précision HISTOIRE OCCUPATIONNELLEPRÉSENTEZ-VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ DÉCOULANT DE L'EXPOSITION :076 - Activités comportant des mouvements répétitifs ?* Oui Non Précisions075 - Efforts importants ?* Oui Non Précisions HISTOIRE OCCUPATIONNELLEPRÉSENTEZ-VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ DÉCOULANT DE L'EXPOSITION :062 - À la chaleur ?* Oui Non 061 - Au froid ?* Oui Non 060 - À l'humidité ?* Oui Non AUDITION001 - Souffrez-vous de surdité ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*039 - Souffrez-vous d’écoulement, de bourdonnement d’oreilles ?* Oui Non 004 - Dans la dernière année, avez-vous souffert de vertige?* Oui Non VISION003 - Souffrez-vous de vision double?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*006 - Souffrez-vous d’une diminution de votre capacité visuelle non corrigée par des verres correcteurs ou autre maladie oculaire?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*090 - Avez-vous une diminution de votre champ de vision périmétrique ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*005 - Avez-vous des cataractes?* Oui Non 002 - Avez-vous la maladie de meunière?* Oui Non PULMONAIRESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT :038 - De bronchite chronique?* Oui Non Précisions*037 - D’emphysème?* Oui Non Précisions*036 - D’asthme?* Oui Non Précisions*007 - Souffrez-vous d’une maladie pulmonaire?* Oui Non Précisions* PULMONAIREDURANT LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS SOUFFERT :079 - Essoufflement si effort léger ?* Oui Non Précisions* ALLERGIESSOUFFREZ-VOUS D'ALLERGIES OU INTOLÉRANCES :077 - Aux abeilles ?* Oui Non Précisions*059 - Poussière ?* Oui Non Précisions*078 - Saisonnières ?* Oui Non Précisions* SYSTÈME NERVEUX040 - Souffrez-vous de paralysie des membres supérieurs ou inférieurs?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*209 - Avez-vous des problèmes de tremblements?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*008 - Souffrez-vous d’épilepsie ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* SYSTÈME NERVEUXSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS SOUFFERT DURANT LA DERNIÈRE ANNÉE :112 - d'une maladie affectant la mobilité / système locomoteur* Oui Non Précisions* SYSTÈME NERVEUXSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS SOUFFERT DURANT LES 3 DERNIÈRES ANNÉES :012 - Étourdissements ?* Oui Non 011 - Perte de connaissances?* Oui Non 010 - Convulsions ?* Oui Non MALADIES026 - Au cours des 5 dernières années, avez-vous eu un problème cardiaque? Si OUI (précisez)* Oui Non Précisions*081 - Souffrez-vous d'hémophilie ?* Oui Non Précisions*067 - Avez-vous de la difficulté à travailler dans des endroits fermés ou exigus ? Souffrez-vous de claustrophobie ?* Oui Non 098 - Avez-vous déjà eu une interdiction de travailler de nuit par votre médecin traitant ?* Oui Non Précisions* MALADIESSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE :097 - Diabète insulino-dépendant ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*045 - Phénomène de Raynaud ?* Oui Non Précisions*083 - Maux de tête importants ?* Oui Non TROUBLE DU SOMMEIL029 - Souffrez d'apnée du sommeil ?* Oui Non 028 - Souffrez-vous de narcolepsie?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*084 - Durant la dernière année, avez-vous souffert de trouble du sommeil ?* Oui Non Précisions* DROGUES ET ALCOOL068 - Faites-vous ou avez-vous fait déjà usage de drogues?* Oui Non Quelle année ?* Précisions*102 - Êtes-vous ou avez-vous été traité pour un trouble lié à la consommation de drogue ou alcool ?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUEÊtes-Vous?* Droitier Gaucher MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:021 - D’une hernie cervicale?* Oui Non Précisions*022 - D’une hernie lombaire?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:088 - De douleurs au dos ou de la difficulté à transporter des objets ?* Oui Non Précisions*087 - Des douleurs en maintenant la tête fixe longtemps ?* Oui Non 128 - De paralysie des membres supérieurs?* Oui Non MUSCULO-SQUELETTIQUEÊTES VOUS LIMITÉ DANS VOS MOUVEMENTS À CAUSE DE::Précisions*018 - D’une entorse ?* Oui Non 015 - Du syndrome du tunnel carpien ?* Oui Non Identifier le ou les poignets* Droit Gauche Précisions*016 - D’une tendinite, bursite, épicondylite, épitrochléite?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUEAVEZ-VOUS DE LA DIFFICULTÉ À :046 - Monter ou descendre des escaliers ?* Oui Non Précisions*048 - Vous agenouiller ou vous accroupir?* Oui Non Précisions*049 - Maintenir votre équilibre?* Oui Non Précisions*047 - Travailler en hauteur (plateforme, escabeau, échelle)?* Oui Non 023 - Marcher sur une surface inégale?* Oui Non MUSCULO-SQUELETTIQUEÊTES-VOUS LIMITÉ :089 - Quant aux poids à soulever ou transporter en raison d’une condition médicale?* Oui Non Précisions*017 - D'arthrite ou d'arthrose ?* Oui Non Précisions MUSCULO-SQUELETTIQUERESSENTEZ-VOUS DE LA DOULEUR LORSQUE VOUS SOLLICITEZ :252 - Ressentez-vous des malaises, faiblesse, douleur, lorsque vous sollicitez : vos poignets, vos coudes, vos mains, vos bras ou vos épaules?* Oui Non Précisions*124 - Vos mains, hanches, genoux, chevilles, pieds ?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS D'UNE PERTE DE ::051 - Sensibilité aux membres inférieurs ou supérieurs ?* Oui Non Précisions*050 - Dextérité aux membres supérieures ou inférieures ?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUE044 - Êtes-vous limité dans vos mouvements en raison de toute autre condition ?* Oui Non Précisez* MALADIES ET ACCIDENTS ANTÉRIEURSVOUS A-TON ATTRIBUÉ DES LIMITATIONS FONCTIONNELLES PERMANENTES DE NATURE À VOUS EMPÊCHER D’OCCUPER L’EMPLOI POUR LEQUEL VOUS POSEZ VOTRE CANDIDATURE :031 - Suite à une maladie professionnelle, accident de travail, de voiture, ou autre accident ou maladie?* Oui Non En quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (2)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (3)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous des limitations ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitations GÉNÉRAL032 - Souffrez-vous d’une maladie, d’une blessure ou d’une douleur non mentionnée dans ce questionnaire vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous postulez?* Oui Non Précisez*033 - Recevez-vous actuellement des traitements médicaux vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous posez votre candidature?* Oui Non Précisez* GÉNÉRAL100 - Avez-vous utilisé dans les 3 dernières années une médication pour condition psychologique* Oui Non Précisions034 - Prenez-vous actuellement des médicaments qui pourraient diminuer votre vigilance ? Si OUI (Précisez)* Oui Non Précision035 - Prenez-vous actuellement des médicaments sous ordonnances en lien avec les questions posées dans le présent questionnaire?* Oui Non Précisez*119 - Avez-vous consulté ou êtes-vous actuellement suivi par un professionnel de la santé ?* Oui Non FEMME SEULEMENT : En conformité avec le programme de retrait préventif et le quart de travail de plus de 10 heures : :FEMME SEULEMENT : Êtes-vous enceinte de plus de 10 semaines ?* Oui Non Je suis un homme Précisez* Je, soussigné (e):* Ajouter votre Nom et Prenom.Confirmations* Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes. Je reconnais que Lizotte Médico-Experts pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes. En outre, je comprends que Lizotte Médico-Experts rédigera un rapport contenant ses conclusions découlant de mes réponses au présent questionnaire. J’autorise Lizotte Médico-Experts à transmettre son rapport ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé au demandeur et je comprends que ce rapport appartiendra à ce dernier et que to ute requête de copie devra lui être adressée. Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi. Signature* Δ