Q-TEST Étape 1 sur 21 4% INSTRUCTION Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale. Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais). Questionnaire fictif - non complet au niveau des questionsNom* Prenom* E-mail Téléphone 1*Emploi postulé Disponibilités pour vous joindre* AM PM Soir HISTOIRE OCCUPATIONNELLE091 - Suite à une opération, avez-vous une diminution de votre capacité physique?* Oui Non Précision HISTOIRE OCCUPATIONNELLEPRÉSENTEZ-VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ DÉCOULANT DE L'EXPOSITION :076 - Activités comportant des mouvements répétitifs ?* Oui Non Précision075 - Efforts importants ?* Oui Non Précision ORL001 - Souffrez-vous de surdité ?* Oui Non VISION006 - Souffrez-vous d’une diminution de votre capacité visuelle non corrigée pas des verres correcteurs ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* PULMONAIRESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT :038 - De bronchite chronique?* Oui Non Précisions*036 - D’asthme?* Oui Non Précisions*007 - Souffrez-vous d’une maladie pulmonaire?* Oui Non Précisions* PULMONAIREDURANT LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS SOUFFERT :079 - Essoufflement si effort léger ?* Oui Non Précisions* SYSTÈME NERVEUX040 - Souffrez-vous de paralysie des membres supérieurs ou inférieurs?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*009 - Avez-vous été diagnostiqué de la maladie de Parkinson?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* MALADIES026 - Au cours des 5 dernières années, avez-vous eu un problème cardiaque? Si OUI (précisez)* Oui Non Précisions*027 - Êtes-vous victimes d’épisodes aiguë de thrombose veineuse?* Oui Non Précisions* MALADIESSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE :025 - Souffrez-vous de diabète?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* TROUBLE DU SOMMEIL028 - Souffrez-vous de narcolepsie?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* DROGUES ET ALCOOL131 - Faites-vous ou avez-vous fait déjà usage de drogues sauf le cannabis ?* Oui Non Fréquence* Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:020 - D’une hernie discale ?* Oui Non Précisions*018 - D’une entorse ?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:015 - Du syndrome du tunnel carpien ?* Oui Non Identifier le ou les poignets* Droit Gauche Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUE048 - Vous agenouiller ou vous accroupir?* Oui Non Précisions*049 - Maintenir votre équilibre?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUEÊTES-VOUS LIMITÉ :089 - Quant aux poids à soulever ou transporter en raison d’une condition médicale?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUERESSENTEZ-VOUS DE LA DOULEUR LORSQUE VOUS SOLLICITEZ :052 - Vos poignets, vos coudes, vos bras ou vos épaules?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:112 - d'une maladie affectant la mobilité / système locomoteur ?* Oui Non Précisions* MALADIES ET ACCIDENTS ANTÉRIEURSVOUS A-TON ATTRIBUÉ DES LIMITATIONS FONCTIONNELLES PERMANENTES DE NATURE À VOUS EMPÊCHER D’OCCUPER L’EMPLOI POUR LEQUEL VOUS POSEZ VOTRE CANDIDATURE :031 - Suite à une maladie professionnelle, accident de travail, de voiture, ou autre accident ou maladie?* Oui Non En quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (2)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (3)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous des limitations ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitations GÉNÉRAL100 - Avez-vous utilisé dans les 3 dernières années une médication pour condition psychologique* Oui Non Précisions Je, soussigné (e):* Ajouter votre Nom et Prenom.Confirmations* Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes. Je reconnais que Lizotte Médico-Experts pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes. En outre, je comprends que Lizotte Médico-Experts rédigera un rapport contenant ses conclusions découlant de mes réponses au présent questionnaire. J’autorise Lizotte Médico-Experts à transmettre son rapport ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé au demandeur et je comprends que ce rapport appartiendra à ce dernier et que to ute requête de copie devra lui être adressée. Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi. Signature* Δ