QUESTIONNAIRE – BRIGADIER – VDM Étape 1 sur 19 5% INSTRUCTION Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale. Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais). Inscrire le numéro d’identification que vous avez reçu* Le mot de passe* Vous appliquez pour quelle entreprise ? IMPORTANT – À LIRE AVANT DE REMPLIR CE QUESTIONNAIRENOTICE Ce questionnaire médical de pré-embauche a pour but de s’assurer que votre état de santé est compatible avec les exigences de l’emploi postulé. Les procédures d’embauche pourraient ne pas être satisfaites si vous n’avez pas répondu adéquatement à toutes les questions du formulaire. Il est possible que, suite à l'évaluation de ce questionnaire, une évaluation médicale plus approfondie soit jugée nécessaire pour déterminer votre aptitude au poste de travail. Rappelez-vous que toute fausse déclaration ou omission de votre part pourrait entraîner des mesures pouvant aller jusqu’à l’annulation de votre contrat de travail (congédiement) de la part de l’employeur. Le libéllé des questions contenus dans se formulaire proviennent de la Ville de Montréal, SECURIMED se dissocie de toutes responsabilité en lien avec les questions. Confirmation de lecture de la notice* J'ai bien pris connaissance de la notice et je la comprends Confirmation de votre identificationNom* Prenom* Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Format du champ de date : dd/mm/yyyyE-mail Téléphone 1*Téléphone 2Emploi postulé Disponibilités pour vous joindre* AM PM Soir AUDITION801 - Faites-vous répéter quand vous parlez avec une seule personne ?* Oui Parfois Non 802 - Avez vous de la difficulté à comprendre quand plusieurs personnes parlent ensemble ?* Oui Parfois Non 803 - Avez-vous de la difficulté à comprendre quand vous ne voyez pas le visage de la personne qui parle ?* Oui Parfois Non AUDITION804 - Avez-vous de la difficulté à comprendre quand il y a du bruit autour de vous ?* Oui Parfois Non 805 - Trouvez-vous que les gens marmonnent ou ne parlent pas assez fort (à la télé, les amis, les médecins) ?* Oui Parfois Non 806 - Trouvez-vous que les gens parlent trop vite (à la télé, les amis, les médecins) ?** Oui Parfois Non AUDITION807 - Avez-vous de la difficulté à comprendre au téléphone ?* Oui Parfois Non 808 - Avez-vous de la difficulté à entendre couler l'eau du robinet ou du bain quand vous êtes dans une autre pièce ?* Oui Parfois Non 809 - Avez-vous de la difficulté à entendre la sonnerie du téléphone quand vous êtes dans une autre pièce ou dans la salle de bain (chez vous ou en visite)?* Oui Parfois Non 810 - Avez-vous de la difficulté à entendre la sonnerie de la porte (chez vous ou en visite)?* Oui Parfois Non 811 - Avez-vous de la difficulté à entendre lorsqu'on frappe à la porte ?* Oui Parfois Non AUDITION812 - Est-ce que votre famille, vos amis ou vos voisins vous font remarquer que vous mettez le volume de votre télévision ou de votre radio trop fort ?* Oui Parfois Non 813 - Avez-vous tendance à vous retirer des autres de crainte de ne pas les comprendre ?* Oui Parfois Non 814 - Préférez-vous vous retirer des activités à cause du bruit autour de vous (ex. : salle à dîner, restaurant, fêtes de famille, bingo, etc.) ?* Oui Parfois Non 815 - Comment trouvez-vous votre audition ?* Bonne audition Léger problème d'audition - difficultés d'écoute occasionnelles Problème d'audition modéré - difficultés d'écoute fréquentes Important problème d'audition - difficultés d'écoutes habituelles; presque toujours VISION006 - Souffrez vous d’une diminution de votre capacité visuelle non corrigée pas des verres correcteurs ou autre maladie oculaire?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*090 - Avez-vous une diminution de votre champs de vision périmétrique ?* Oui Non Précisions*901 - Avez-vous un ou des problèmes de vision parmi les suivants: lésion de la cornée, cataractes, maladie de la rétine, trouble du nerf optique, glaucome?* Oui Non Précisions* PULMONAIRE902 - Êtes-vous parfois essoufflé au repos ou quand vous faites des efforts minimes ?* Oui Non Précisions* SYSTÈME NERVEUX903 - Présentez-vous un problème neurologique (trouble de l'équilibre, convulsion, paralysie, trouble de mémoire, épilepsie, etc.)?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* SYSTÈME CARDIAQUE026 - Présentez-vous un problème cardiaque (perte de conscience, angine, infarctus, arythmie, insuffisance cardiaque, etc.). ?* Oui Non Précisions*161 - Faites-vous de l'hypertension (pression artérielle élevée) non-contrôlée?* Oui Non MALADIESSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE :025 - Souffrez-vous de diabète?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*159 - Avez-vous une limitation à travailler dans un environnement chaud ou froid?* Oui Non 900 - Avez-vous ou avez-vous eu dans les 2 dernières années un problème de santé mentale (par exemple: dépression, trouble anxieux, trouble panique, état de stress post-traumatique, trouble bipolaire, phobie, psychose, schizophrénie, trouble de la personnalité, etc.) ?* Oui Non Précisez le problème ou la condition et détailler la nature, la durée, la fréquence ou tout autre information pertinente.*Est-ce que cette ou ces conditions sont traitées et stables?* TROUBLE DU SOMMEIL029 - Faites-vous de l'apnée du sommeil?; Si OUI, avez-vous un appareil visant à corriger ce trouble du sommeil?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*084 - Durant la dernière année, avez-vous un trouble du sommeil?* Oui Non Précisions* DROGUES ET ALCOOL030 - Un médecin vous a-t-il diagnostiqué un trouble lié à la consommation d’une substance (Alcool ou drogues) ?* Oui Non Fréquence* Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUEAVEZ-VOUS DE LA DIFFICULTÉ À :163 - Avez-vous ou avez-vous eu dans les 2 dernières années un problème ou douleur physique ou musculosquelettique limitant ou pouvant limiter vos mouvements, votre aptitude à rester debout, assis ou autre position ou à effectuer certaines tâches (par exemple: Tendinite, fracture, contusion, entorse, chirurgie, hernie, etc.) ?* Oui Non Veuillez préciser ce problème ou cette condition..*164 - Avez-vous une limitation en lien avec la manipulation de charge (soulever, porter, pousser ou tirer)* Oui Non Veuillez précisez cette limitation.* MALADIES ET ACCIDENTS ANTÉRIEURS160 - Présentez-vous des restrictions temporaires ou êtes-vous présentement en arrêt de travail ?* Oui Non Précisions*AVEZ-VOUS DES LIMITATIONS FONCTIONNELLES PERMANENTES DE NATURE À VOUS EMPÊCHER D’OCCUPER L’EMPLOI POUR LEQUEL VOUS POSEZ VOTRE CANDIDATURE :031 - Suite à une maladie professionnelle, accident de travail, de voiture, ou autre accident ou maladie?* Oui Non En quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (2)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (3)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous des limitations ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitations GÉNÉRAL032 - Souffrez-vous d’une maladie, d’une blessure ou d’une douleur non mentionnée dans ce questionnaire vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous postulez?* Oui Non Précisez*034 - Prenez-vous des médicaments qui affectent votre vigilance notamment les somnifères et les médicaments contre la douleur ?* Oui Non Précision Je, soussigné (e):* Ajouter votre Nom et Prenom.Confirmations* Je déclare avoir bien compris les questions et certifie que mes réponses à chacune des questions contenues dans le présent questionnaire sont complètes et véridiques. Le présent consentement n’est valide que pour la durée nécessaire à mon embauche et pour la durée de tout litige qui en découle. J’accepte par la présente de me soumettre à un examen médical y compris les analyses de laboratoire, les radiographies et les autres tests complémentaires requis. Je reconnais que SECURIMED pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes. En outre, je comprends que SECURIMED rédigera un rapport contenant ses conclusions découlant de mes réponses au présent questionnaire. J’autorise SECURIMED à transmettre son rapport ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé au demandeur et je comprends que ce rapport appartiendra à ce dernier et que to ute requête de copie devra lui être adressée. Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs ou faire des omissions pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi. Signature* Δ
