Q: S-130 Bureau Français

Instruction
- Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale.
- Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone
- Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais).
Inscrire le numéro d’identification que vous avez reçu*
Le mot de passe*

ORL
150 - Avez-vous un problème de vision de nature à vous empêcher d'effectuer le travail propre au poste pour lequel vous posez votre candidature ?*
- Oui
- Non
Précisions*
001 - Souffrez-vous de surdité ?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*

DIVERS
032 - Souffrez-vous d’une maladie, d’une blessure ou d’une douleur non mentionnée dans ce questionnaire vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous postulez?*
- Oui
- Non
Précisez*
033 - Recevez-vous actuellement des traitements médicaux vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous posez votre candidature?*
- Oui
- Non
Précisez*
035 - Prenez-vous actuellement des médicaments sous ordonnances en lien avec les questions posées dans le présent questionnaire?*
- Oui
- Non
Précisez*
034 - Prenez-vous actuellement des médicaments qui pourraient diminuer votre vigilance ? Si OUI (Précisez)
- Oui
- Non
Précision

Je, soussigné (e):*

Ajouter votre Nom et Prenom.
Confirmations*
- Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes.
- Je reconnais que Lizotte Médico-Experts pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes.
- En outre, je comprends que Lizotte Médico-Experts rédigera un rapport contenant ses conclusions découlant de mes réponses au présent questionnaire. J’autorise Lizotte Médico-Experts à transmettre son rapport ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé au demandeur et je comprends que ce rapport appartiendra à ce dernier et que to ute requête de copie devra lui être adressée.
- Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi.
Signature*

Confirmation de votre identification