Spécifique – Bureau – Espagnol Étape 1 sur 16 6% Instruction Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale. Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais). Ingrese el número de identificación que recibió* Clave de acceso* Sin título Confirmación de su identificaciónNombre Apellido Nombre Apellido* Fecha de nacimiento*Dìa12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Formato del campo de fecha: dd/mm/aaaaProvincia*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonCorreo electrónico Número de teléfono 1*Número de teléfono 2Empleo solicitado Disponibilidad para contactarle* AM PM Noche HISTORIAL LABORAL091 - Después de una operación, ¿tiene una disminución de su capacidad física?* Si No Precisiones070 - ¿Está esperando una operación que requiera hospitalización?* Si No Precisiones OTORRINOLARINGOLOGÍA001 - ¿Sufre de sordera?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*039 - ¿Sufre usted de goteo o de zumbido en los oídos?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*005 - Sufre usted de cataratas?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*006 - ¿Sufre usted de una disminución en su capacidad visual que no esté corregida por lentes ?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*063 - ¿Tiene dificultad para distinguir los colores?* Si No SISTEMA NERVIOSO040 - ¿Sufre usted de parálisis en las extremidades superiores o inferiores?* Si No ¿Desde qué año?* Précisions*009 - ¿Le han diagnosticado con la enfermedad de Parkinson?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones* ENFERMEDADESSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS SOUFFERT DURANT LA DERNIÈRE ANNÉE :083 - ¿Dolores de cabeza severos?* Si No ¿A qué frecuencia?* 086 - ¿Dificultad para concentrarse?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones* OSTEOMUSCULARES USTED* Diestro Zurdo SOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:020 - Una hernia discal?* Si No Precisiones*021 - Una hernia cervical?* Si No Precisiones*022 - Una hernia lumbar* Si No Precisiones*015 - ¿Síndrome del túnel carpiano?* Si No Identificar la(s) muñeca(s)* Derecha Izquierda Precisiones*016 - ¿Tendinitis, bursitis, epicondilitis, epitrocleitis?* Si No Precisiones*017 - ¿Artritis o artrosis?* Si No Precisiones*088 - ¿Dolor de espalda o dificultad para cargar objetos?* Si No Precisiones*044 - ¿Alguna otra condición, en caso afirmativo, cuál?* Si No Precisiones* AVEZ-VOUS DE LA DIFFICULTÉ À :087 - ¿Mantener la cabeza fija durante mucho tiempo?* Si No Precisiones* SOUFFREZ-VOUS D'UNE PERTE DE :050 - ¿La destreza de las extremidades superiores?* Si No Precisiones* RESSENTEZ-VOUS DE LA DOULEUR LORSQUE VOUS SOLLICITEZ :052 - ¿sus muñecas, codos, brazos u hombros?* Si No Precisiones* ÊTES-VOUS LIMITÉ :019 - en sus movimientos o tiene alguna otra condición?* Si No Precisiones ENFERMEDADES Y ACCIDENTES ANTERIORESVOUS A-TON ATTRIBUÉ DES LIMITATIONS FONCTIONNELLES PERMANENTES DE NATURE À VOUS EMPÊCHER D’OCCUPER L’EMPLOI POUR LEQUEL VOUS POSEZ VOTRE CANDIDATURE :031 - A raíz de una enfermedad profesional, un accidente de trabajo, un accidente automobilistico o cualquier otro accidente o enfermedad?* Si No ¿En qué año?* Naturaleza de la lesión* Licencia o incapacidad de trabajo* Si No ¿por cuánto tiempo?* ¿Has estado en una asignación temporal?* Si No ¿Tiene alguna limitación?* Si No Especificar la naturaleza de las limitaciones¿Quiere reportar otro accidente? (2)* Si No ¿Desde qué año?* Naturaleza de la lesión* Licencia o incapacidad de trabajo?* Si No ¿Por cuánto tiempo?* ¿Has estado en una asignación temporal?* Si No ¿Has estado en una asignación temporal?* Si No Especificar la naturaleza de las limitaciones¿Quiere reportar otro accidente? (3)* Si No ¿Desde qué año?* Naturaleza de la lesión* Interrupción del trabajo* Si No ¿Cuánto tiempo tardará* ¿Tiene alguna limitación?* Si No ¿Tiene alguna limitación?* Si No Especificar la naturaleza de las limitaciones GENERAL100 - ¿Ha usado algún medicamento para su condición psicológica en los últimos 3 años?* Si No Precisiones032 - ¿Sufre de alguna enfermedad, lesión o dolor no mencionado en este cuestionario que le impida ocupar el puesto para el que está solicitando empleo?* Si No Por favor, especifique*033 - ¿Recibe actualmente tratamiento médico que le impide ocupar el puesto para el que está solicitando?* Si No Por favor, especifique*034 - ¿Está tomando actualmente algún medicamento que pueda reducir su estado de alerta? Si la respuesta es afirmativa (especifique)* Si No Precisiones035 - ¿Está tomando actualmente algún medicamento recetado relacionado con las preguntas de este cuestionario?* Si No Por favor, especifique* El abajo firmante:* Escribe vuestro apellido y nombreConfirmaciones* Declaro que las respuestas que he dado a las preguntas contenidas en este cuestionario médico son exactas y completas. Reconozco que Lizotte Médico-Experts puede pedirme aclaraciones sobre mis respuestas a las preguntas contenidas en este cuestionario médico previo al empleo y, si corresponde, estoy de acuerdo en proporcionar detalles precisos y completos. Además, entiendo que Lizotte Médico-Experts preparará un informe con las conclusiones que resulten de mis respuestas a este cuestionario. Autorizo a Lizotte Médico-Experts a transmitir su informe así como toda la información sobre mi estado de salud al solicitante y entiendo que este informe pertenecerá a este último y que cualquier solicitud de una copia debe ser dirigida a él. Por último, reconozco que mis respuestas se utilizarán para determinar si mi estado de salud es compatible con el trabajo al que me he presentado y, en consecuencia, reconozco que proporcionar información falsa o engañosa podría justificar la decisión del solicitante de no contratarme o resultar en la terminación de mi relación laboral. Firma* Δ
