Spécifique – Bureau – Fr Étape 1 sur 15 6% Instruction Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale. Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais). Inscrire le numéro d’identification que vous avez reçu* Le mot de passe* Vous appliquez pour quelle entreprise ? Confirmation de votre identificationNom* Prenom* Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Format du champ de date : dd/mm/yyyyProvince*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonE-mail Téléphone 1*Téléphone 2Emploi postulé Disponibilités pour vous joindre* AM PM Soir HISTOIRE OCCUPATIONNELLE091 - Suite à une opération, avez-vous une diminution de votre capacité physique?* Oui Non Précision041 - Avez-vous subi une opération à l'exception d'une opération esthétique ou gynécologique?* Oui Non Précision070 - Êtes-vous en attente d'une opération nécessitant une hospitalisation ?* Oui Non Précision ORL001 - Souffrez-vous de surdité ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*006 - Souffrez-vous d’une diminution de votre capacité visuelle non corrigée pas des verres correcteurs ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*063 - Avez-vous de la difficulté à distinguer les couleurs ?* Oui Non SYSTÈME NERVEUX209 - Avez-vous un problème de tremblement ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* MALADIESDURAND LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS SOUFFERT DE:083 - Maux de tête importants ?* Oui Non Quelle fréquence ?* 086 - Difficulté de concentration, mémoire ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:087 - Des douleurs en maintenant la tête fixe longtemps ?* Oui Non Précisions*128 - De paralysie des membres supérieurs ?* Oui Non Depuis quelle année ?* Précisions*129 - De douleur au dos?* Oui Non 050 - De dextérité aux membres supérieurs ?* Oui Non MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:022 - D’une hernie discale lombaire ?* Oui Non Précisions*021 - D’une hernie cervicale?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:015 - Du syndrome du tunnel carpien (limitation mouvement répétitif, position contraignante au niveau des poigets)?* Oui Non Identifier le ou les poignets* Droit Gauche Précisions*016 - D’une tendinite, bursite, épicondylite, épitrochléite?* Oui Non Précisions*017 - De l’arthrite ou de l’arthrose?* Oui Non Précisions*019 - De toute autre condition et, le cas échéant, laquelle ?* Oui Non Précisions* MUSCULO-SQUELETTIQUERESSENTEZ-VOUS DE LA DOULEUR LORSQUE VOUS SOLLICITEZ :252 - Vos poignets, vos coudes, vos bras, vos mains ou vos épaules?* Oui Non Précisions* MALADIES ET ACCIDENTS ANTÉRIEURSVOUS A-TON ATTRIBUÉ DES LIMITATIONS FONCTIONNELLES PERMANENTES DE NATURE À VOUS EMPÊCHER D’OCCUPER L’EMPLOI POUR LEQUEL VOUS POSEZ VOTRE CANDIDATURE :031 - Suite à une maladie professionnelle, accident de travail, de voiture, ou autre accident ou maladie?* Oui Non En quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (2)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Avez-vous été en assignation temporaire ?* Oui Non Précisez la nature des limitationsVoulez-vous signaler un autre accident? (3)* Oui Non Depuis quelle année ?* Nature de la lésion* Arrêt de travail* Oui Non Combien de temps* Avez-vous des limitations ?* Oui Non Avez-vous des limitations ?* Oui Non Précisez la nature des limitations DROGUES ET ALCOOL102 - Êtes-vous ou avez-vous été traité pour un trouble lié à la consommation de drogues ou alcool ?* Oui Non GÉNÉRAL032 - Souffrez-vous d’une maladie, d’une blessure ou d’une douleur non mentionnée dans ce questionnaire vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous postulez?* Oui Non Précisez*033 - Recevez-vous actuellement des traitements médicaux vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous posez votre candidature?* Oui Non Précisez*034 - Prenez-vous actuellement des médicaments qui pourraient diminuer votre vigilance ? Si OUI (Précisez)* Oui Non Précision035 - Prenez-vous actuellement des médicaments sous ordonnances en lien avec les questions posées dans le présent questionnaire?* Oui Non Précisez*044 - Etes-vous limité dans vos mouvement en raison de toute autre condition ?* Oui Non Précisez* Je, soussigné (e):* Ajouter votre Nom et Prenom.Confirmations* Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes. Je reconnais que Lizotte Médico-Experts pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes. En outre, je comprends que Lizotte Médico-Experts rédigera un rapport contenant ses conclusions découlant de mes réponses au présent questionnaire. J’autorise Lizotte Médico-Experts à transmettre son rapport ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé au demandeur et je comprends que ce rapport appartiendra à ce dernier et que to ute requête de copie devra lui être adressée. Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi. Signature* Δ
