Spécifique – Journalier Alimentaire – Espagnol Étape 1 sur 27 3% INSTRUCTION Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale. Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais). Ingrese el número de identificación que recibió* Clave de acceso* Sans titre Confirmación de su identificaciónNom Prénom Nom Apellido* Fecha de nacimiento*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Formato del campo de fecha : dd/mm/yyyyProvincia*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonCorreo electrónico Número de teléfono 1*Número de teléfono 2Empleo solicitado Disponibilidad para contactar con usted* AM PM Tarde HISTORIAL LABORAL094 - ¿Cuánto mides? (indicar: metro o pies)* 093 - ¿Cuál es su peso? (Indique: libra o kilogramo)* 091 - Después de una operación, ¿tiene una disminución de su capacidad física?* Oui Non Precisiones070 - ¿Está esperando una operación que requiera hospitalización?* Si No Precisiones HISTORIAL LABORALPRÉSENTEZ-VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ DÉCOULANT DE L'EXPOSITION :076 - Actividades que implican movimientos repetitivos?* Si No Precisiones075 - Esfuerzos importantes?* Si No Precisiones060 - Humedad?* Si No Precisiones061 - ¿En el frío?* Si No Precisiones OTORRINOLARINGOLOGÍA001 - ¿Sufre de sordera?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*039 -¿Sufres de goteo, zumbido en los oídos?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones* VISION006 - ¿Sufres de una disminución en tu capacidad visual no corregida debido a los lentes correctivos?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*003 - ¿Tienes visión doble?* Si No 005 - ¿Tiene cataratas?* Si No 063 - ¿Tiene dificultades para distinguir los colores?* Si No PULMONAIRESOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT :038 - ¿Bronquitis crónica?* Si No Precisiones*037 - ¿Enfisema?* Si No Precisiones*036 - ¿Asma?* Si No Precisiones*007 - ¿Tiene una enfermedad pulmonar?* Si No Precisiones* PULMONARDURANT LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS SOUFFERT :079 - ¿Falta de aliento si el esfuerzo es leve?* Si No Precisiones* SISTEMA NERVIOSO040 - ¿Sufre de parálisis en las extremidades superiores o inferiores?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*009 - ¿Le han diagnosticado la enfermedad de Parkinson?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*008 - ¿Tiene epilepsia?* Oui Non ¿Desde qué año?* Precisiones* ENFERMADAS026 - En los últimos 5 años, ¿ha tenido un problema cardíaco? Si la respuesta es afirmativa (especifique)* Si No Precisiones*027 - ¿Tiene episodios agudos de trombosis venosa?* Oui Non Precisiones* ENFERMEDADESSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE :025 - ¿Tiene diabetes?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*017 - Artritis o artrosis?* Si No Precisiones*045 - ¿El fenómeno de Raynaud?* Si No ALERGIAS121 - ¿Tiene alguna alergia o intolerancia?* Si No Precisiones*096 -¿Sufre de dermatitis por contacto?* Si No Precisiones* TRASTORNO DEL SUEÑO028 - ¿Sufre de narcolepsia?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*084 - Durante el último año, ¿sufriste de insomnio?* Oui Non ¿Qué frecuencia?* Precisiones* DROGAS Y ALCOHOL131 - ¿Ha consumido o ha consumido alguna vez otras drogas que no sean cannabis?* Si No Frecuencia?* Precisiones* OSTEOMUSCULAR¿Lo estás?* Diestro Zurdo OSTEOMUSCULARSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:020 - Una hernia discal?* Si No Precisiones*021 - Una hernia cervical?* Si No Precisiones*022 - Una hernia lumbar?* Si No Precisiones*018 - ¿Un esguince?* Si No Precisiones*088 - ¿Dolor de espalda o dificultad para cargar objetos?* Si No Precisiones* OSTEOMUSCULARSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:015 - ¿Síndrome del túnel carpiano?* Si No Identificar la(s) muñeca(s)* Diestro Zurdo Precisiones*016 - ¿Tendinitis, bursitis, epicondilitis, epitrocleitis?* Oui Non Precisiones* OSTEOMUSCULARAVEZ-VOUS DE LA DIFFICULTÉ À :087 - ¿Mantener la cabeza fija durante mucho tiempo?* Si No Precisiones*046 - ¿Subiendo o bajando escaleras?* Si No Precisiones*048 - ¿Arrodillarse o agacharse?* Si No Precisiones*049 - ¿Mantener el equilibrio?* Si No Precisiones* OSTEOMUSCULARÊTES-VOUS LIMITÉ :089 - En cuanto a los pesos a ser levantados o transportados debido a una condición médica?* Si No Precisiones*019 - en tus movimientos o tienes alguna otra condición?* Si No Precisiones OSTEOMUSCULARRESSENTEZ-VOUS DE LA DOULEUR LORSQUE VOUS SOLLICITEZ :052 - ¿Tus muñecas, codos, brazos u hombros?* Si No Precisiones*124 - ¿Tus manos, caderas, rodillas, tobillos, pies?* Oui Non Precisiones* OSTEOMUSCULARSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:050 - ¿La destreza de las extremidades superiores?* Si No Precisiones*051 - ¿Sensibilidad a los miembros superiores?* Si No Precisiones* OSTEOMUSCULARSOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT:112 - una enfermedad que afecta a la movilidad o al aparato locomotor?* Si No Precisiones*044 - ¿Alguna otra condición y, en caso afirmativo, cuál?* Si No Precisiones* ENFERMEDADES Y ACCIDENTES ANTERIORESVOUS A-TON ATTRIBUÉ DES LIMITATIONS FONCTIONNELLES PERMANENTES DE NATURE À VOUS EMPÊCHER D’OCCUPER L’EMPLOI POUR LEQUEL VOUS POSEZ VOTRE CANDIDATURE :031 - A raíz de una enfermedad profesional, un accidente de trabajo, un accidente de trabajo, un accidente de coche o cualquier otro accidente o enfermedad?* Si No ¿En qué año?* Naturaleza de la lesión* Interrupción del trabajo* Si No ¿Cuánto tiempo tardará* ¿Has estado en una asignación temporal?* Si No ¿Tiene alguna limitación?* Si No Especificar la naturaleza de las limitaciones¿Quiere reportar otro accidente? (2)* Si No ¿Desde qué año?* Naturaleza de la lesión* Interrupción del trabajo?* Si No ¿Cuánto tiempo tardará* ¿Has estado en una asignación temporal?* Si No ¿Has estado en una asignación temporal?* Si No Especificar la naturaleza de las limitaciones¿Quiere reportar otro accidente? (3)* Si No ¿Desde qué año?* Naturaleza de la lesión* Interrupcion de trabajo?* Si No ¿Cuánto tiempo tardará* ¿Tiene alguna limitación?* Si No ¿Tiene alguna limitación?* Si No Especificar la naturaleza de las limitaciones GENERAL100 - ¿Ha usado algún medicamento para su condición psicológica en los últimos 3 años?* Si No Precisiones032 - ¿Sufre de alguna enfermedad, lesión o dolor no mencionado en este cuestionario que le impida ocupar el puesto para el que está solicitando empleo?* Si No Por favor, especifique*033 - ¿Recibe actualmente tratamiento médico que le impide ocupar el puesto para el que está solicitando?* Si No Por favor, especifique*034 - ¿Está tomando actualmente algún medicamento que pueda reducir su estado de alerta? Si la respuesta es afirmativa (especifique)* Si No Precisiones035 - ¿Está tomando actualmente algún medicamento recetado relacionado con las preguntas de este cuestionario?* Oui Non Por favor, especifique* El abajo firmante:* Escribe vuestro apellido i nombreConfirmaciones* Declaro que las respuestas que he dado a las preguntas contenidas en este cuestionario médico son exactas y completas. Reconozco que Lizotte Médico-Experts puede pedirme aclaraciones sobre mis respuestas a las preguntas contenidas en este cuestionario médico previo al empleo y, si corresponde, estoy de acuerdo en proporcionar detalles precisos y completos. Además, entiendo que Lizotte Médico-Experts preparará un informe con las conclusiones que resulten de mis respuestas a este cuestionario. Autorizo a Lizotte Médico-Experts a transmitir su informe así como toda la información sobre mi estado de salud al solicitante y entiendo que este informe pertenecerá a este último y que cualquier solicitud de una copia debe ser dirigida a él. Por último, reconozco que mis respuestas se utilizarán para determinar si mi estado de salud es compatible con el trabajo al que me he presentado y, en consecuencia, reconozco que proporcionar información falsa o engañosa podría justificar la decisión del solicitante de no contratarme o resultar en la terminación de mi relación laboral. Firma* Δ
