Spécifique – Journalier – Espagnol Étape 1 sur 24 4% INSTRUCTION Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale. Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais). Ingrese el número de identificación que recibió* Clave de acceso* Confirmación de su identificaciónNom Prénom Nom DateMois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Apellido* Provincia*AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonCorreo electrónico Empleo solicitado Disponibilidad para contactar con usted* AM PM Tarde HISTORIAL LABORAL094 - ¿Cuánto mides? (indicar: metro o pies)* 093 - ¿Cuál es su peso? (Indique: libra o kilogramo)* 091 - Después de una operación, ¿tiene una disminución de su capacidad física?* Si No Precisiones070 - ¿Está esperando una operación que requiera hospitalización?* Si No Precisiones HISTORIAL LABORALPreséntese con problemas de salud resultantes de la exposición :076 - Actividades que implican movimientos repetitivos?* Si No Precisiones075 - Esfuerzos importantes?* Si No Precisiones OTORRINOLARINGOLOGÍA001 - ¿Sufre de sordera?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*039 - ¿Sufres de goteo, zumbido en los oídos?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones* VISIÓN006 - ¿Sufres de una disminución en tu capacidad visual no corregida debido a los lentes correctivos?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*063 - ¿Tiene dificultades para distinguir los colores?* Si No PULMONAR¿SUFRES O HAS SUFRIDO ALGUNA VEZ :038 - ¿Bronquitis crónica?* Si No Precisiones*037 - ¿Enfisema?* Si No Precisiones*036 - ¿Asma?* Si No Precisiones*007 - ¿Tiene una enfermedad pulmonar?* Si No Precisiones* PULMONARDURANTE EL ÚLTIMO AÑO, ¿HAS SUFRIDO :079 - ¿Falta de aliento si el esfuerzo es leve?* Si No Precisiones* SISTEMA NERVIOSO040 - ¿Sufre de parálisis en las extremidades superiores o inferiores?* Si No ¿Desde qué año?* Precisiones*¿Desde qué año?* Precisiones*¿Desde qué año?* Precisiones* ENFERMEDADESPrecisiones*Precisiones* ENFERMEDADES¿SUFRES O HAS SUFRIDO ALGUNA VEZ DE :¿Desde qué año?* Precisiones*Precisiones* TRASTORNO DEL SUEÑO¿Desde qué año?* Precisiones*¿Qué frecuencia?* Precisiones* DROGAS Y ALCOHOLFrecuencia?* Precisiones* OSTEOMUSCULAR¿Lo estás?* Diestro Zurdo OSTEOMUSCULAR¿SUFRES O HAS SUFRIDO ALGUNA VEZ? :Precisiones*Precisiones*Precisiones*018 - ¿Un esguince?* Si No Precisiones*088 - ¿Dolor de espalda o dificultad para cargar objetos?* Si No Precisiones* OSTEOMUSCULAR¿SUFRES O HAS SUFRIDO ALGUNA VEZ? :Precisiones*Precisiones* OSTEOMUSCULAR¿TIENE ALGUNA DIFICULTAD EN HACERLO? :Precisiones*Precisiones*Precisiones*Precisiones* OSTEOMUSCULAR¿ESTÁ LIMITADO :Precisiones*Precisiones OSTEOMUSCULAR¿SIENTE DOLOR CUANDO SOLICITA :Precisiones*Precisiones* OSTEOMUSCULAR¿SUFRES O HAS SUFRIDO ALGUNA VEZ? :112 - una enfermedad que afecta a la movilidad o al aparato locomotor?* Si No Precisiones*044 - ¿Alguna otra condición y, en caso afirmativo, cuál?* Si No Precisiones* ENFERMEDADES Y ACCIDENTES ANTERIORES¿En qué año?* Naturaleza de la lesión* interrupción del trabajo* Si No ¿Cuánto tiempo tardará* Especificar la naturaleza de las limitaciones¿Desde qué año?* Naturaleza de la lesión* Interrupción del trabajo?* Si No ¿Cuánto tiempo tardará* ¿Has estado en una asignación temporal?* Si No ¿Has estado en una asignación temporal?* Si No Especificar la naturaleza de las limitaciones¿Quiere reportar otro accidente? (3)* Si No ¿Desde qué año?* Naturaleza de la lesión* Interrupcion de trabajo?* Si No ¿Cuánto tiempo tardará* ¿Tiene alguna limitación?* Si No ¿Tiene alguna limitación?* Si No Especificar la naturaleza de las limitaciones GENERAL100 - ¿Ha usado algún medicamento para su condición psicológica en los últimos 3 años?* Si No Precisiones032 - ¿Sufre de alguna enfermedad, lesión o dolor no mencionado en este cuestionario que le impida ocupar el puesto para el que está solicitando empleo?* Si No Por favor, especifique*033 - ¿Recibe actualmente tratamiento médico que le impide ocupar el puesto para el que está solicitando?* Si No Por favor, especifique*034 - ¿Está tomando actualmente algún medicamento que pueda reducir su estado de alerta? Si la respuesta es afirmativa (especifique)* Si No Precisiones035 - ¿Está tomando actualmente algún medicamento recetado relacionado con las preguntas de este cuestionario?* Si No Por favor, especifique* El abajo firmante:* Escribe vuestro apellido i nombreConfirmaciones* Declaro que las respuestas que he dado a las preguntas contenidas en este cuestionario médico son exactas y completas. Reconozco que Lizotte Médico-Experts puede pedirme aclaraciones sobre mis respuestas a las preguntas contenidas en este cuestionario médico previo al empleo y, si corresponde, estoy de acuerdo en proporcionar detalles precisos y completos. Además, entiendo que Lizotte Médico-Experts preparará un informe con las conclusiones que resulten de mis respuestas a este cuestionario. Autorizo a Lizotte Médico-Experts a transmitir su informe así como toda la información sobre mi estado de salud al solicitante y entiendo que este informe pertenecerá a este último y que cualquier solicitud de una copia debe ser dirigida a él. Por último, reconozco que mis respuestas se utilizarán para determinar si mi estado de salud es compatible con el trabajo al que me he presentado y, en consecuencia, reconozco que proporcionar información falsa o engañosa podría justificar la decisión del solicitante de no contratarme o resultar en la terminación de mi relación laboral. Firma* Δ
