Spécifique – SAC – Français

Instruction
- Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale.
- Une révision du questionnaire sera effectuée par le personnel de la clinique avec-vous par téléphone
- Si vous avez de la difficulté ou pensez avoir besoin d’un lecteur, vous pouvez nous téléphoner en tout temps au 1 (877) 606-8111 (numéro sans frais).
Inscrire le numéro d’identification que vous avez reçu*
Le mot de passe*

HISTOIRE OCCUPATIONNELLE
041 - Avez-vous subi une opération ayant occasionnée une diminution de votre capacité physique à l'exception d'une opération esthétique ou gynécologique?*
- Oui
- Non
Précision
070 - Êtes-vous en attente d'une opération nécessitant une hospitalisation ?*
- Oui
- Non
Précision

ORL
001 - Souffrez-vous de surdité ?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*
006 - Souffrez-vous d’une diminution de votre capacité visuelle non corrigée pas des verres correcteurs ?*
- Oui
- Non
Depuis quelle année ?*
Précisions*

MUSCULO-SQUELETTIQUE
RESSENTEZ-VOUS DE LA DOULEUR LORSQUE VOUS SOLLICITEZ :
252 - Vos poignets, vos coudes, vos bras, vos mains ou vos épaules?*
- Oui
- Non
Précisions*

DROGUES ET ALCOOL
102 - Êtes-vous ou avez-vous été traité pour un trouble lié à la consommation de drogues ou alcool ?*
- Oui
- Non

GÉNÉRAL
032 - Souffrez-vous d’une maladie, d’une blessure ou d’une douleur non mentionnée dans ce questionnaire vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous postulez?*
- Oui
- Non
Précisez*
033 - Recevez-vous actuellement des traitements médicaux vous empêchant d’occuper le poste sur lequel vous posez votre candidature?*
- Oui
- Non
Précisez*
034 - Prenez-vous actuellement des médicaments qui pourraient diminuer votre capacité de concentration ? Si OUI (Précisez)*
- Oui
- Non
Précision
035 - Prenez-vous actuellement des médicaments sous ordonnances en lien avec les questions posées dans le présent questionnaire?*
- Oui
- Non
Précisez*

Je, soussigné (e):*

Ajouter votre Nom et Prenom.
Confirmations*
- Je déclare que les réponses que j’ai données aux questions contenues dans ce questionnaire médical sont exactes et complètes.
- Je reconnais que SECURIMED pourrait me demander des précisions en ce qui a trait à mes réponses aux questions contenues dans ce questionnaire médical pré-embauche et, le cas échéant, j’accepte de fournir des précisions exactes et complètes.
- En outre, je comprends que SECURIMED transmettra au demandeur un rapport contenant uniquement ses conclusions quant à la compatibilité de mon état de santé avec les exigences du poste. Ce rapport, excluant tout renseignement médical détaillé, sera partagé dans le respect des lois sur la protection des renseignements personnels et je comprends que ce rapport appartiendra à ce dernier et que toute requête de copie devra lui être adressée.
- Enfin, je reconnais que mes réponses serviront à déterminer si mon état de santé est compatible avec l’emploi sur lequel j’ai appliqué et, en conséquence, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur de ne pas m’embaucher ou entraîner la rupture de mon lien d’emploi.
Signature*

Confirmation de votre identification