Test-Vision Étape 1 sur 20 5% Instruction Le formulaire est acheminé confidentiellement à la clinique médicale / The form is confidentialy transfert direct to the clinic. Si vous avez besoin d'aide, téléphoner au 1 (877) 606-8111. / If you need help, call at 1 (877) 606-8111 Numéro d’identification que vous avez reçu. / Identification number that you receive.* IdentificationNom / Last name* Prenom / First name* Date de naissance / Birth date*jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031mois123456789101112année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Format : dd/mm/yyyy Pour faire ce test, il vous faudra porter vos verres correcteurs ou vos lentilles. To do the test, you need to have your contact lens. TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 1 2 8 3 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 3 2 8 6 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 3 5 8 6 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 6 5 8 9 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 6 0 8 9 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 6 0 9 3 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 1 3 7 2 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 8 3 6 9 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 1 2 12 13 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 1 15 16 5 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 6 1 16 18 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 5 45 4 48 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 5 51 57 58 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 73 78 57 13 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 75 74 14 84 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 91 8 97 81 Aucun TESTIndiquez le chiffre que vous voyez ? Indicate the number that you see ?* 29 9 94 84 Aucun Signature* Δ
