V-TEST – Medifax

Navire*
Poste*
Si vous êtes un fournisseur, indiquez l'entreprise pour lequel vous travaillez ?
Vessel*
Position*
If you are a supplier, indicate the company for which you work?

Voyage
401: Pour assurer la santé et sécurité à bord, veuillez nous indiquer si vous avez reçu une dose de Vaccin contre la COVID dans les derniers 6 mois ?*
- Oui
- Non
Travel
401: To ensure health and safety on board, please let us know if you have received a dose of COVID Vaccine in the last 6 months?*
- Yes
- No
420 : Avez-vous été en contact étroit avec quelqu'un qui a probablement ou qui a été diagnostiqué positif pour le COVID-19 au cours des 7 derniers jours ?*
- Oui
- Non
421 : Connaissez-vous la date ?*
420: Have you been in close contact with someone who has likely or has been tested positive for COVID-19 during the last 7 days?*
- Yes
- No
421 : Do you know the date ?*

Symptômes
422 : Est-ce qu’un membre de votre entourage immédiat présente des symptômes de fièvre, toux, ou difficultés respiratoires ou tout autres symptômes grippaux?*
- Oui
- Non
Précision
430 : Au cours des 7 derniers jours, avez-vous ressenti un ou des symptômes parmi les suivants: toux, mal de gorge, difficultés respiratoires, fièvre ou fatigue ?*
- Oui
- Non
431 : Quelle est la date de début et de fin ?*
Symptoms
422 : Does anyone around have symptoms of fever, cough or difficulty breathing or any other flu related symptoms?*
- Yes
- No
Precision
430: In the last 7 days, have you had any of the following symptoms: cough, sore throat, difficulty breading, fever or fatigue ?*
- Yes
- No
431 : What is the start and end date ?*

470 - Avez-vous un problème de santé ou une situation ou vous n'êtes pas certain ?*
- Oui
- Non
Précision
470 - Do you have a health problem or situation or are not sure?*
- Yes
- No
Details

480 : Dans les 6 derniers mois, avez-vous eu un diagnostique de maladies à déclaration obligatoires ou contagieuses excluant les infections transmissibles sexuellement*
- Oui
- Non
480: In the last 6 months, have you had a reportable or contagious disease excluding sexualy transmitted diseases ?*
- Yes
- No

Avis
- Si vous avez un changement dans votre état de santé ou un contact avec une personne à risque, veuillez communiquer avec votre responsable ressources humaines.
Notice
- If you have a change in your health or contact with a person at risk, please contact your human resources.

Consentement
- Par ma signature, j’autorise la clinique médicale à transmettre au demandeur le rapport qu’elle rédigera en fonction de mes réponses et précisions, incluant ses conclusions, ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé.
- Je reconnais que mes réponses serviront à identifier mon état de santé en lien avec le COVID-19 en date de la journée et qu’une évaluation du risque de contagion sera effectuée selon les lignes directrices émises par la santé publique, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur à prendre des procédures.
Consent
- By signing, I authorize the Medical Clinic to share with the Requester the report based on my answers and indications, including the conclusions, as well as all the information about my state of health.
- I acknowledge that my answers will serve to identify my state of health in connection with the Covid-19, as of today and a risk assessment of contagion will be carried out according to the guidelines of the Public Health. I acknowledge that giving false or misleading information could cause the Claimant to take action..
Signature*

Voyage